四川省二级妇幼保健机构等级评审申请书申请单位：法定代表人：申请日期：四川省卫生厅单位名称隶属关系单位地址邮政编码申请等级电话号码联系人申报日期负责人签名单位盖章以下由评审委员会办公室填写：是否符合评审条件：是预定评审日期年月日否不符合评审条件的原因：1、资料不全2、未达到“必备条件”所规定的要求3、其它（写明）：评审委员会办公室主任签名评审委员会办公室盖章资料审查日期A、基本情况一、规模与建筑设施编制总床位数张实际开放床位数张占地面积（m2）建筑总面积（m2）业务用房建筑面积（m2）门诊建筑面积（m2）住院建筑面积（m2）保健业务用房建筑面积（m2）辅助用房建筑面积（m2）生活用房建筑面积（m2）平均每床建筑面积（m2）平均每床净使用面积（m2）二、人员编配1、全院职工总人数人。2、专业技术人员数人。3、卫生专业技术人员数人。4、临床卫生技术人员数人。其中：医师数人。护士数人。5、护理总人数人。6、保健卫生技术人员数人。7、医技及其他专业卫生技术人员数人。8、非卫生专业技术人员数人。8、.非专业技术人员数人。9、保健院卫生专业技术人员职称情况：医疗技术人员职称情况：主任医师人；副主任医师人；主治医师人；住院医师人。护理人员职称情况：护士人；护师人；主管护师人；副主任护师人；主任护师人。其他技术人员职称情况：初级人；中级人；高级人。10、床位与职工总人数之比11、床位与医师之比12、床位与护士总人数之比三、教学任务：有（√）无（评审前三年）—————————————————————————————学校名称系人数四、培训（评审前三年统计）年份培训期数人数五、科研任务：有（√）无（评审前三年）序号课题名称研究起止日期是否获奖颁奖单位六、领导班子姓名性别年龄职务职称任现职年限分管工作七、职能科室科室名称科主任姓名性别年龄职称文化程度任现职年限八、一级科室科室名称科主任姓名性别年龄职称所学专业床位数九、医疗设备10万元以上医疗设备台。其中：1、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备台。2、50万元至100万元医疗设备台。十、经济情况（评审前一个年度情况）：1、年总收入元。2、上级拨款元。3、专项拨款元。4、平均每床日费用元。5、平均每门（急）诊人次费用元。6、平均每位出院者住院医疗费元。B、技术水平各业务科室近3年开展的主要技术项目情况序号科室名称已开展主要技术项目例数说明C、主要统计资料一、群体保健指标（市地州级妇幼保健院填写）市地州级妇幼保健院必须掌握并监测、监督、指导全市地州完成以下妇幼卫生指标：1、婴儿、5岁以下儿童死亡率：2、孕产妇死亡率：3、出生缺陷发生率：4、新生儿破伤风发生率：5、婚前健康检查率：6、孕产妇保健覆盖率：7、高危孕产妇检出率及管理率：8、新法接生率：9、住院分娩率：10、儿童系统管理覆盖率：11、体弱儿童管理率：12、母乳喂养率：13、托幼机构卫生保健管理率：二、院内的统计指标1、入院诊断与出院诊断符合率：（≥95%）2、手术前后诊断符合率：(≥95%)3、临床诊断与病理诊断符合率：(≥90%)4、危重病人病房抢救成功率(≥84%)5、无菌手术切口甲级愈合率：(≥97%)6、住院孕产妇死亡率：(≤0.02%)7、新生儿死亡率：(≤0.5%)8、围产儿死亡率：(≤1.5%)9、处方合格率：（≥95%）10、门诊病历书写合格率：（≥90%）11、甲级病案率：（≥90%）12、院内感染率：(≤8%)13、无菌手术切口感染率：(≤0.5%)14、医疗事故发生率：(0)15、医疗事故、严惩差错定性处理正确率为：(100%)16、年意外事故发生：(0)（含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）17、病床使用率：（≥80%）18、平均住院日天(≤20天)19、病床周转次数：(≥17次/年)20、完成指令性任务：(含抢救、援外、支边)(100%)21、万元以上医疗保健设备完好率：（≥95%）22、医务人员三基考核合格率：(100%)23、急救药品完好率：(100%)24、一人一针一管执行率：(100%)D、自查情况全院应得分分，实得分分，扣分分。序号项目应得分实得分扣分一11）2）21）2）31）2）3）45二1231）2）45三11）2）3）231）2）3）4）5）6）7）456四12345五11）2）3）2六123456
