1 医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护 理 文 书 是 病 历 资 料 的 重 要 组 成 部 分 ， 是 护 士 在 护 理 活 动 中 对 获 得 的客 观 资 料 进 行 归 纳 、分 析、整理 形成 的 文 字记录。包括体温单、医嘱单、病 危（病 重 ）患者护 理 记录单、手术护 理 记录单等。基本要 求： 1、护 理 文 书 书 写应当客 观 、真实、准确、及时、完整、规范， 使用蓝黑墨水、碳素墨水书 写， 需复写的 病 历 资 料 可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。计算机打印的 病 历 应当符合病 历 保存的 要 求。 2、护 理 文 书 应当使用中 文 ， 通用的 外文 缩写和无正式中 文 译名的 症状、体征、疾病 名称等可以使用外文 。 3、护 理 文 书 书 写应当规范使用医学术语， 文 字工整， 字迹清晰， 表述准确， 语句通顺， 标点正确。 4、书 写过程中 出现错字时， 应当用双 线 划 在 错字上 ， 保留 原 记录清楚可辨 ， 并 注 明 修 改 时间 、修 改 人 签 名。不 得 采 用刮 、涂 、粘 等方 法 掩 盖 或去 除 原 来 的 字迹。 5、护 理 文 书 一 律 使用阿 拉 伯 数 字书 写日 期 和时间 ， 采 用 24 小 时制 记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓 名、性 别 、年 龄 、科 别 、床 号 、诊 断 、住 院号 。患者诊 断 发 生 变 更 时， 在 续 页 上 填 写变 更 后 的 诊 断 。 2、日期栏：每 页 日 期 栏 的 第 一 日 填 写年 、月 、日 ， 其 余 只 填 写日 ； 如遇 到 新 的 月 份 或年 度 ， 应填 写月 、日 或年 、月 、日 。 2 3、住院天数栏：自 入 院 当 日 开 始 计 数 ， 直 至 出 院 。 4、手术日期栏：用 红 色 墨 水 笔 填 写 手 术 或 分 娩 后 日 数 ， 以 手 术 或 分 娩次 日 为 第 一 日 ， 填 写 “1”， 依 次 填 写 至 14 日 。 在 手 术 或 分 娩 当 日 手 术 日 期栏 相 应 时 间 内 40～ 42℃之 间 用 红 色 墨 水 笔 纵 行 顶 格 填 写“手 术 ”或“分 娩 ”，字 迹 清 晰 。 若 在 14 日 内 患 者 做 第 二 次 手 术 ， 应 在 手 术 当 日 填 写 “手...
