护理电子文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历 X 规范》的规定。一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。（六）护理文书一律使用 A4 纸张打印，打印清晰。二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。三、护理电子病历质控规范（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日内完成。（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。（三）护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。（四）护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。1．手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。2．电脑修改：在...
