下载后可任意编辑工伤申请书范文汇编 6 篇 工伤申请书篇 1 申请人：**，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月工作单位：** 住址：** 电话：** 被申请人：** 地址：* 法定代表人：* 电话：* 业务人员：* 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计 xxxx 元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整） -4500 元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=xxxx（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元（35 元*2/人*64 天）； 2、住院期间工资：57810 元（2710/30*64）； 3、住院期间家人的护理费：2880 元（45*64 天）； 4、一次性医疗补助：5420 元（2710 元*2 月）； 5、一次性伤残就业补助：32520 元（2710 元*12 月）； 6、一次性伤残补助金：24390 元（2710 元*9 月）；7、鉴定费：300 元；8、煤矿企业伤残赔偿（131 号令）：65040 元（271 元*12 月*2）； 事实及理由： 20xx 年 6 月 30 日 17 时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx 年 7 月 22 日被**市人力资源和社会保障局会认定为工伤（*人工认字〔20xx〕第 40731 号）。20xx 年 10 月 28 日经**市劳1下载后可任意编辑动能力鉴定委员会鉴定为*（曲人鉴委字〔20xx〕第 1046 号）。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 *劳动仲裁委员会 申诉人：*** 二 0**年二月二十日 附件： 1、《工伤认定通知书》复印件一份； 2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份； 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份； 4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。 5、《身份证》复印件一份 工伤申请书篇 2 申请人：xxxx 被申请人：xxx. 法定代表人：xxx 委托代理人：xxx 请求事项： 依法认定申请人 xx 的受伤为工伤。 事实及理由： xxx 县土地征用整理储备中心于 20xx 年二月二十八日将 xx 村土地整理工程发包给 xxx 建筑有限公司，在整理过程中，xx 建筑有限公司于 20xx 年五月十日聘用申请人 xx 到其施工场地上做工。20xx 年五月二十八日申请人 xx 在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致 xx 从跳板上翻落下来，造成申请人 xx 受伤，经送人民医院检...
