集体争议仲裁申请书申请人 ：（姓名）等合计人确认有效的通讯地址：邮政编码：联系电话：（详细人员情况见附表）被申请人 ：法定代表人 /主要负责人：（姓名）职务：住所：联系电话：企业现经营状况：□停产（时间）□倒闭（时间）□其他仲裁请求 ：（合计请求金额元，各人请求明细见附表）1. 年月日至年月日的工资共元。2. 年月日至年月日的加班费共元（包括延长工作时间加班费元；休息日加班费元；法定节假日加班费元）。3.解除劳动关系经济补偿金共元、违法解除劳动关系赔偿金共元。4.其它以上合计：元事实与理由：附件：1.仲裁申请人基本信息表2.有关证据材料份申请人签名 （加盖指模）：年月日仲裁申请人基本信息表序号姓名性别出生年月岗位入职时间劳动合同期限实际工作至离职原因仲裁请求备注拖欠工资经济补偿其 他 请 求事 项 及 金额合计请求金额时间金额申请人签章确认:员工推举代表书代表名单姓名身份证号联系电话住址代表权限代表权限为下列项: 1.一般代理：有权代为提起仲裁申请。递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动等。2.特别授权：除有一般代理权限外，还有权代为承认、放弃或变更仲裁请求，进行和解，提起反申请、委托律师代理等。代表的权利及义务1.参加仲裁活动，反映员工的要求；2.提供与案件有关的证据资料；3.遵守仲裁纪律；4.仍需生产的，维护经营生产秩序；5.停止生产的，维护员工生活社会秩序。注意事项1.员工推举代表时， 代表人数不能确定的， 由劳动人事争议仲裁委员会决定。2.代表一经推举，由代表参加仲裁活动。3.推举员工代表需员工本人签名，不得代签、冒签。推举员工签名栏年月日1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 注：1.每位员工附一份身份证复印件；2.员工签名栏如不够用，可加插页；3.本推举书一式二份，一份交仲裁委员会，一份由当事人留存。
