下载后可任意编辑病历书写基本法律规范甲方： 乙方： 签订地点： 签订时间： 合同编号： 下载后可任意编辑病历书写基本法律规范 第一章基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、收拾形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应该客观、真切、精确、准时、完整、法律规范。 第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应该符合病历保存的要求。 第五条病历书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应法律规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应该根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备彻低民事行为实力时，应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应该由其授权的人员签字;为下载后可任意编辑抢救患者，在法定代理人或被授权人无法准时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施庇护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应该将有关状况告诉患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并准时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 其次章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应该包括患者姓名、性别、诞生年代日、民族、婚姻情况、职业、...
