(protein－energywasting，PEW)估计有18％~75％的血液透析和腹膜透析患者发生PEW，PEW与增加的发病率和死亡率相关联而且往往是可以预防和治疗的，因此，有人认为，维持性血液透析和腹膜透析患者应常规监测PEW并在其发生后治疗。PEW可在CKD3期即出现，并随着慢性肾脏病进展而发展恶化。概述一项对53933例血液透析患者的调查显示，超过一半血液透析患者的平均蛋白摄入低于1g/（kg·d）。在评价营养不良或消耗的指标中，血清白蛋白是透析患者生存率的最强预测因素。另外，一项在8961例肾移植患者中进行的研究表明，患者肾移植前血清白蛋白水平越高，移植后转归越好。大部分透析患者需要额外补充蛋白质或同等当量的营养素。概述KDOQI指南建议，透析患者血清白蛋白目标水平应为≥4.0g/dl。蛋白-能量消耗：指“体内蛋白和能量储备(蛋白质和脂肪)减少的状态”。用来描述CKD患者营养不良、慢性消耗、恶病质的状态。血生化指标：血清白蛋白<3.8g/dl;血清前白蛋白<30mg/dl;血清胆固醇水平<100mg/dl;体重：BMI<22KG/M2（≤65岁）<23KG/M2(适用于>65岁）无意识的体重下降在3个月内≥5％，或6个月内≥10%;体脂比例<10％;肌肉质量：肌肉萎缩：在3个月肌肉质量减少≥5％或6个月内≥10％;上臂中部肌围值减少（>同类人群中位数的10%）;膳食摄入量：维持性透析患者无特殊原因的蛋白摄入量＜0.80g/(kg·d)至少2月或CKD2-5期尿蛋白丢失≤5g/d患者蛋白摄入量<0.60g/(kg·d);无意识的低膳食能量摄入<25kacl/kg/d至少2个月.肌酐动力学可以用来估计身体肌肉质量。计算公式如下:1.蛋白质和能量摄入减少a.厌食b.饮食限制c.参与营养摄入的器官的改变d.抑郁症e.无法获得或准备食物2.高代谢a.能量消耗增加i.炎症ii.循环促炎因子增加iii.胰岛素抵抗继发肥胖iv.改变脂联素和抵抗代谢b.荷尔蒙失调i.慢性肾脏病的胰岛素抵抗ii.增加糖皮质激素活性3.代谢性酸中毒4.身体活动减少5.合成代谢下降a.营养摄入减少b.生长激素/胰岛素样生长因子-1抵抗c.睾酮缺乏症d.低甲状腺激素水平6.合并症和生活方式a.合并症（糖尿病，充血性心力衰竭，抑郁症，冠状动脉疾病，外周血管疾病)7.透析a.营养损失到透析液b.透析相关的炎症c.透析相关性高代谢d.残余肾功能丧失食欲减退或厌食：由多种因素造成，如味觉改变、胃食管反流征、胃排空延迟、炎症因子水平增加，尿毒症毒素水平增高等。抑郁亦是ESRD患者常见的并发症，在食欲减退和PEW的发病机制中起重要作用。肾脏可降解瘦素，随着CKD进展，瘦素水平进行性增高，可导致食欲减退的发生。研究发现，增加刺鼠肽基因相关蛋白(AgRP)一种黑素皮质素受体阻断剂，可阻断下丘脑瘦素信号的传导，改善ESRD患者的食欲，这可能是未来PEW的治疗方法之一。微炎症状态：是指在没有显性的临床感染征象的情况下，机体受各种微生物、内毒素、化学物质、免疫复合物、补体刺激而发生的以促炎症因子释放为中心的炎症反应，表现为全身循环中炎症蛋白、炎症因子水平升高。炎症因子如TNF－α、IL－6、IL－1、IFN－γ等均可诱导蛋白质水解和肌肉蛋白分解增加，导致PEW发生。NF-κB是炎症因子的中枢结合位点，并能调节相关的靶基因功能。微炎症导致肝脏合成功能受到抑制，血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白合成减少，可直接导致PEW发生。新的炎症因子：正五聚体蛋白－3(PTX－3)是血管内皮细胞和巨噬细胞产生、结构上与CRP同源的炎症因子，CD14分子是一种模式识别受体，对内毒素等引起的促炎症反应起免疫调节作用。能量摄入不足：CKD患者能量摄入会影响蛋白质的利用，摄入足够的能量(≥35kcal·kg-1·d-1)有助于保持正氮平衡，能量摄入不足会促进蛋白质分解，使机体处于负氮平衡，直接导致PEW发生。另一方面，CKD患者能量利用率降低，肌球蛋白重链、线粒体蛋白合成率、肌肉细胞色素C氧化酶和柠檬酸合酶活性下降，降低蛋白质合成率。能量消耗增加：静息能量消耗(REE)增加，被认为是微炎症引起的高分解代谢状态所致内分泌紊乱：由于CKD进展，生长激素(GH)、胰岛素样生长因子、维生素D3、甲状腺激素、性激素等激素合成、分泌异常、生物活性降低，影响蛋白质和能量代谢，导致PEW发生。...
