拖 拉 机 驾 驶 证 申 请 表档案编号：申请人信息姓名李 X性别男出生日期1990 国籍身份证明名称号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX照片号码住所地址哈尔滨市XX 区 X 街 X 号一寸联系地址哈尔滨市XX 区 X 街 X 号联系电话11 位电话号吗邮政编码150010申请业务种类申领□初次申领申请准驾机型代号H、G现准驾机型代号□增加准驾机型换证补证注销□有效期满有效期截止日期有效期限□转出转出原因□户籍迁出□去外地居住转出地监理机构□转入转入原因□户籍迁入□来本地居住原驾驶证档案编号□身份信息变化信息内容变更后的身份信息□证件损毁损毁原因：□补证补证原因：□注销注销原因：申请方式□本人申请□监护人申请 . □委托代理申请本人签字：年月日委托代理代理人 / 监护人姓名身份证明号码住址申告的义务和内容拖拉机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：一、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领拖拉机驾驶证；二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年；三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证；四、驾驶许可依法被撤销未满三年；五、拖拉机驾驶证被暂扣；申请人签字六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。年月日拖 拉 机 驾 驶 人 身 体 条 件 证 明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申请 / 已具有的准驾机型代号档案编号申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况照片□器质性心脏病□癜痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（ cm）辩色力（医疗机构章）年月日视力左眼是否矫正□是□否右眼□是□否听力左耳上肢左上肢右耳右上肢躯干和颈部下肢左下肢右下肢申请人签字：医生签字：此表到市级医院去体检
