麻醉记录单书写质量评分标准（100 分）项目书写要求缺陷内容扣分标准扣分存在的问题一般信息（ 应 包 括 姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码）9 分1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。2、性别应与病历首页内容中的性别一致。3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁(满 )。4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者，宜用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为cm。5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符号kg。无法测量体重者，应注明原因，例如:卧床等。6、患者术前所在科室、病房、床位号。7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h 制记录。9、页码“第页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。）姓名不一致1 性别不一致1 年龄填写不规范1 身高未填写或填写不规范1 体重未填写或填写不规范1 未填写或未按规定填写1 病历号不一致1 日期或时间填写错误1 页码标记错误1 术前情况10 分1、记录中患者一般情况应包括ASA 分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。3、术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009)者,应记录为 “是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。其余患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。4、麻醉前用药，记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。未填写或与术前评估不符1 未填写，或未按规定勾选1 未填写， 或未按规定填写禁食情况1 未填写，或未按规定填写...
