黑龙江农垦神经精神病防治院 黑龙江农垦第二医院住院病历质量检查表科室病历号住院医师主治医师科主任项目分值基本要求缺陷内容首页医疗信息未填写缺科主任或副主任医师以上人员签名缺主治医师签名缺住院医师签名门（急）诊诊断未填写门（急）诊诊断填写有缺陷入院途径未填写实际住院天数未填写出院诊断未填写出院诊断填写有缺陷（每项）准确填写首页各项，不能空出院诊断与出院小结诊断不符合项。入院病情未填写损伤中毒的外部原因未填写或填写错误手术操作名称栏未填写手术操作名称填写有缺陷有病理报告，病理诊断未填写病理诊断填写有缺陷药物过敏栏空白或填写错误血型未填写或书写错误离院方式未填写除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷扣分标准乙级11110.510.510.50.5112110.51111得分一、病案首页10二、入院记录20无入院记录（实习医师书写的病历 ，未经过本院注册的医务人员审阅、修改1．要求入院 24h 内完成，并签名视为缺住记录）由住院医师完成入院记录未在患者入院 24h 内完成入院记录2．一般情况填写齐全患者一般情况（包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者）填写不全3．主诉体现症状+（部位） 缺主诉+时间，能导出第一诊断主诉描述有缺陷4．现病史必须与主诉相关、 现病史与主诉不符合相符；能反映本次疾病起现病史发病诱因描述不清始、演变。诊疗过程，及结 主要特点症状及（如疼痛五要素）其发展变化过程描述不清果、睡眠和饮食等一般情况缺伴随症状的变化，以及与鉴别诊断相发病后诊治情况及结果记述不清楚关的阳性或阴性资料等。要缺睡眠和饮食等一般情况的变化求重点突出，层次分明，概 缺与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料念明确，运用术语准确。5．既往史、（内容包括既往缺既往史或既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷一般健康状况、疾病史、传 缺个人史或个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷染病史、预防接种史、手术 缺婚育史、月经史或记录有缺陷外伤史、输血史、食物或药 缺家族史或家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷物过敏史等）个人史、月经史、婚育史、家族史齐全6．体格检查项目齐全，要体格检查遗漏主要阳性体征求全面、系统重点突出的记体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征录体格检查顺序颠倒体格检查记录有缺陷表格病历体格检查记录有漏项需写专科情况的病历缺专科情况7.需要专科检查的病历有丙级1215222222222222222225专科情况。（具体按...
