腹腔镜右半结肠癌根治术的解剖技巧讲诉VIP专享VIP免费

腹腔镜右半结肠根治术的解剖湘潭市中心医院普外一科王云----腹腔镜结直肠癌手术的发展1991年Flower和Jacobs先后完成腹腔镜乙状结肠癌切除术1992年Kokerling首次行腹腔镜Miles手术1995年香港郭宝贤完成亚洲首例腹腔镜乙状结肠手术1997年上海瑞金医院郑民华完成内地首例腹腔镜乙状结肠手术---我们的历程1993腹腔镜胆囊切除腹腔镜阑尾切除腹腔镜胆总管切开取石2003腹腔镜结直肠癌根治腹腔镜脾切除2008腹腔镜疝修补腹腔镜胃癌根治2010经脐单孔腹腔镜手术---腹腔镜手术的优势体壁神经和肌肉免遭切断脏器干扰小、术后恢复快穿刺口灵活机动、便于多病联治传染疾病威胁小、手术医生安全共睹同一画面，便于协作教学手术过程录制，资料保存和交流---国内主要开展腹腔镜结直肠手术的地区北京上海江苏湖南四川广东香港---腹腔镜手术与开腹手术的区别（一）体位---腹腔镜手术与开腹手术区别（二）疤痕---腹腔镜手术与开腹手术区别（三）腹壁创伤小胃肠道干扰小全身炎症反应轻局部解剖视野放大不挤捏肿瘤体液丧失小---腹腔镜手术局限性视觉、图像、色彩发生变化丧失手指触觉探查的局限性设备器械依赖性手术要求更严格、规范投资更大初期患者经济负担大---腹腔镜手术的共识虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主要方法，但腹腔镜手术的围手术期安全性已得到论证微创技术的优势正逐步体现运用腹腔镜技术治疗结直肠癌过程中，对于根治性问题、戳孔和切口种植、局部复发、吻合口漏的并发症均于开腹手术相当---腹腔镜手术常用设备高清摄像与显示系统（一体化手术室）全自动高流量气腹机冲吸引装置录像及存储设备超声刀直线型切割闭合器---腹腔镜手术常用器械血管夹（hem-lock）金属钛夹圆形或管型吻合器切割闭合器---超声刀的操作技巧可直接处理5mm血管保持一定的张力分清工作面和非工作面刀的切割方向工作档位：切割和止血切、凝、挑、分、戳、刮、推---2011.1——2011.10腹腔镜直肠癌（Dixon）：32例。腹腔镜直肠癌（Miles）：28例。腹腔镜右半结肠癌：17例。腹腔镜横结肠癌：1例。腹腔镜左半结肠癌：7例。腹腔镜乙状结肠：11例。腹腔镜巨结肠症：2例。腹腔镜全结肠切除：1例。---右半结肠癌根治术——结直肠中难度较大---腹腔镜结直肠癌手术的适应症适应症：回盲部、升结肠、横结肠肝曲肿瘤---腹腔镜结直肠癌手术的禁忌症相对手术禁忌：肿瘤大于6cm或与周围组织广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功能不良禁忌症：全身情况不良、严重心肺肝肾疾患、凝血功能障碍随着水平提高，适应症将进一步扩大---右半结肠—体位、站位（一）头低、臀高、左倾、分腿屈膝——主刀位于两腿间，扶镜手于左侧，助手为右侧。监视器位于头侧、右方。优点：解剖SMV顺手。缺点：但术中需更换位置---右半结肠—体位、站位（二）头低、臀高、左倾、分腿屈膝——主刀位于左侧，扶镜手于两腿之间，助手为右侧。监视器位于头侧、右方。优点：术中无需换位。缺点：解剖SMV难度较大。---右半结肠—体位、站位（一）---右半结肠根治术—穿刺点---右半结肠——血管解剖---右半结肠——血管解剖回结肠动脉回结肠静脉肠系膜上静脉---右半结肠——血管解剖右结肠动脉肠系膜上动脉回结肠动脉残段---右半结肠——血管解剖右结肠动脉变异支右结肠静脉右结肠动脉---右半结肠——血管解剖结肠中动脉左支结肠中动脉右支肠系膜上动脉右结肠动脉变异支---起始步骤—血管选择1、肠系膜上静脉(SMV)主干:较瘦的患者SMV表浅易现但出血难以控制，肥胖者不建议2、回结肠动静脉（ICA/ICV）恒定存在，解剖安全，推荐初学者---平面的选择胚胎发育过程中肠管的旋转与融合形成比较复杂的筋膜结构，升结肠、降结肠后叶浆膜与后腹膜融合，在肾筋膜前形成Toldt融合筋膜，与大网膜后叶和横结肠系膜前叶形成的融合筋膜相延续。其后是肾前筋膜。Toldt·s间隙：结肠后筋膜与胰十二指肠前筋膜的融合筋膜。镜下表现为黄白相间。---淋巴清扫与血管解剖变异1、D2/D3...