肝外胆管结石治疗进展VIP免费

肝外胆管结石微创治疗进展肝胆外科引言自从Stokeretal成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术之后，胆囊结石、胆总管结石的治疗模式已发生了质的改变肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式。1.StokerME,LeveilleeRJ,McCannJC,Jr.,MainiBS.Laparoscopiccommonbileductexploration.JLaparoendoscSurg1991;1:287-93.引言ERCP广泛应用并成为常规LC+LCBDE取代了大部分的开腹手术MR和EUS提供非侵入式精确胆道系统影像资料Guidelinesonthemanagementofcommonbileductstones(CBDS).Gut2008;57:1004-21.肝外胆管结石的微创治疗目前所面临的一个重要问题是如何在微创外科领域将内镜（十二指肠镜、胆道镜）与腹腔镜巧妙灵活联合应用，以发挥各自优势，取长补短，使微创方法更加完善。特别是探讨不同情况下肝外胆管结石选择十二指肠镜，腹腔镜（胆道镜＋液电碎石机）及其联合治疗的最佳方法，对胆囊、胆总管结石的具体情况分别采用个体化方案治疗，充分体现内镜、腹腔镜联合微创治疗的优越性，扩大微创治疗肝外胆管结石的范围、效果，提高微创治疗的成功率。肝外胆管结石诊断技术MRCP：以ERCP为参照标准受结石大小影响，当结石大小从>1cm下降到<0.5cm时，MR的敏感性从100%下降到71%总体上特异性约为93%，敏感性约为85%；MRCP和ERCP诊断价值相当欧洲内镜医师协会将MRCP作为中度可疑胆总管结石患者的标准检查。EAESguidelinesforendoscopicsurgery.Berlin:Springer,2006chaps15and16.肝外胆管结石诊断技术ERCP：诊断胆总管结石的金标准；较其他检查风险高，并发症多，费用高；不宜单独作为检查手段。初步检查高度怀疑CBDS，并且可以使用ERCP治疗时，可直接进行ERCP检查治疗；•开腹胆总管切开取石术胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石•腹腔镜及胆道镜联合胆总管切开取石术胆道镜下网篮取石或激光碎石术•经口十二指肠镜胆总管取石术见于胆总管远端小于1cm结石，可经过十二指肠乳头切开网篮取石•LC+ERCP见于胆总管结石合并胆囊结石者开腹、ERCP还是LCBDE？•与患者状况、结石大小和外科医师的技术有关。•开腹手术：AOSC、胆源性胰腺炎、合并肝内胆管结石。•LCBDE的结石清除率在85%-95%之间，并发症率在4-16%之间，死亡率则在0-2%之间。Rojas-OrtegaS,etal.JGastrointestSurg.2003；ThompsonMH,etal.BrJSurg.2002.•LCBDE特别适用于困难的胆总管结石。LCBDE与ERCP•ERCP与LCBDE对胆总管结石的疗效孰优孰劣？存在一定争议。•SamardzicJ,etal.MedArh.2010：•LCBDE清除率为44.4%，ERCP为82%，开腹手术为95%。（区别很大，ERCP为优）•RogersSJ,etal.ArchSurg.2010：•LCBDE清除率为88%，ERCP为98%（P=0.28）。（区别不大）•手术安全性：LCBDE优于ERCP。•住院时间、费用等：LCBDE优于ERCP。•术后生活质量：二者相当，但均优于开腹手术。•PouloseBK,etal.SurgEndosc.2006•RogersSJ,etal.ArchSurg.2010.•THOMASJ,etal.AmSurg.2007May;73(5):472-7.•B.Topal.PK,etal.SurgEndosc(2010)24:413–416•EbnerS,et.SurgEndosc,2004,18(5):762-765.LCBDE与ERCPLCBDE与ERCP•ERCP对于一些体弱的患者，ERCP术中可以通过放置胆管支架，建立良好的胆道引流，即可在不取石情况下，解除胆管阻塞、感染等症状，且有利于结石的减小。•LCBDE有些需放置T管，生活不便利，易导致内环境紊乱。LCBDE与ERCP•ERCP在远期并发症上如胆总管结石复发（胆道逆行感染），急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增高TranterSE,ThompsonMH.Comparisonofendoscopicsphincterotomyandlaparoscopicexplorationofthecommonbileduct.[J].BrJSurg,2002,89(7):1495-1504.LCBDE术式的选择经胆囊管vs经胆总管胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石<8mm，胆总管直径较小，胆总管结石数目<5枚：经胆囊管；•单独发现的胆总管结石，胆总管结石较大，胆总管扩张，合并肝内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折：经胆总管。•PetelinJB.SurgEndosc.2003一期缝合vsT管置入一期缝合适应症：MRCP未见胆管狭窄或畸形、Oddi括约肌功能良好、胆总管直径>10mm、无肝内胆管结石、排除恶性肿瘤。与放置T管相比，一期缝...