肝硬化腹水治疗指南讲义VIP免费

肝硬化腹水治疗指南•腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、难点。•15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”），需注意鉴别。目录22331144腹水的诊断•最简单的方法：移动性浊音（其敏感性是83%，特异性56%。）•影像学的检查:B超或者CT等（有助于明确腹水诊断，还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形成等）•腹腔穿刺：所有新出现腹水的住院和门诊的患者均应接受腹腔穿刺及腹水检查。腹腔穿刺不会增加患者的死亡率和继发感染的风险。腹水的分析•形成机制•渗出液•漏出液•血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)=血清白蛋白含量（g/l）—腹水白蛋白含量（g/l）•SAAG≥11g/l,髙梯度腹水，提示存在门静脉高压•SAAG＜11g/l,低梯度腹水，提示为非门静脉高压按形成机制的分类按形成机制的分类按形成机制的分类按形成机制的分类化学或物理性刺激g/l^6/l按SAAG的分类以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病•髙梯度腹水（≥11g/l）•肝硬化•酒精性肝炎•心源性腹水•“混合性”腹水•肝癌（原发或转移）•暴发性肝衰竭•布加综合征•门静脉血栓形成•粘液性水肿•肝小静脉闭锁病•妊娠脂肪肝•低梯度腹水（＜11g/l）•腹膜转移癌•结核性腹膜炎•胰源性腹水•肠梗阻或肠梗塞•胆汁性腹水•肾病综合征•手术后的淋巴管瘘•结缔组织病引起的浆膜炎腹水病因和腹水线索≥11＞25＜11＞25＜11＞25＜11＜11＞25SAAG的临床应用•1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97%，特异性91%，准确性92-100%。•2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG＜11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性62-97%，特异性98-99%，有效率90-90.2%.SAAG=7.8±4.1g/l•3.诊断结核性腹膜炎：SAAG＜11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%.SAAG=4.5±2.2g/lSAAG测定的注意事项•1.血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时。•2.低血压或休克时，门脉压降低，可导致SAAG值减小。•3.腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值。•4.当SAAG在临界值（11g/l）左右时，有时需要重复测定确认测定值。•5.球蛋白也是血清渗透压的组成部分，对SAAG会造成影响，当球蛋白在30-50g/l范围内，SAAG才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力，如果球蛋白＜30g/l或＞50g/l，则需使用经球蛋白校正的SAAG才能引起正确反映门脉压力，公式为：校正的SAAG=0.016×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAG认识与体会1.SAAG分类方法适用于血清白蛋白浓度在＞20g/l的情况,白蛋白太低，使分类的诊断意义受限。2.腹水白蛋白浓度大于20g/l，即使是门静脉高压原因的腹水，SAAG也可能低于11g/l。目录22331144腹水的一线治疗•抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情•戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情••治疗的目标之一尿钠排泄＞78mmol/d或一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度•重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/l）的患者应限水,高渗盐纠正低钠血症需慎用，快速纠正低钠血症可能导致脱髓鞘病变。•常用利尿剂分别为螺内酯和呋塞米起始量：螺内酯100mg，呋塞米40mg；最大剂量：螺内酯400mg，呋塞米160mg；如体重下降额尿钠排泄不充分，每3-5天按比例100mg：40mg同步增加用量•静注呋塞米80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时内尿钠排泄50mmol/l为界值）•注意！1.重度水肿的患者体重减轻的速度无限制，一旦外周水肿消退，每天体重减轻≤0.5kg。2.未经控制或复发的肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/I或血肌酐＞180umol/l者应该终止利尿剂的治疗。3.动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率。抑制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率下降。张力性腹水的治疗•单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白（8g/l）•利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加利尿剂的剂量）•每2-4周检查。难治性腹水•定义...