1/12护理文书书写第一章护理文书的重要作用护理文书在处理医疗事故争议中的重要作用 1．护理记录及手术护理确定为病人有权复印、复制的客观病历资料，即可作为护患双方举证的依据。2．随着法律上举证责任倒置的事实，医疗机构对是否构成医疗事故承担举证责任。3．当发生医疗事故争议时，病历将当场封存。4．规范记录，确保病历中各项护理文书成为法律上充分可靠的依据。第二章护理文书的种类及排列顺序1 护理文书的种类（－）原护理文书包括五大类：（1）体温单。（2）医嘱本（3）医嘱单（4）交班报告（5）特护单（二）调整后的护理文书种类（归入病例管理的部分）1. 体温单 2.手术护理记录单 3.护理记录单 4.特别护理记录单2. 调整后的护理文书在病历中的排序（1）患者住院期间新增护理文书在病历中的排序；手术记录单、护理记录单、危重患者护理记录单）排在医师病程记录之后，护理记录的排序可以参照医师病程记录2/12的排序（2）新增护理文书在病历归档时的排序：护理记录单、重患者的护理记录单、手术护理记录单、体温单。第三章护理文书书写的基本要求根据卫生部《病历书写基本规范（试行）的要求，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，护理文书书写的基本要求如下：1、符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求.2、使用国家统一 24 小时时间制.3、记录的内容尊重事实，客观详细，及时准确，纳入病案资料统一管理。4、版面应整洁用词正确、字迹工整，语句通顺，用词正确，语言简练，正确使用医学术语，不得使用省略及习惯用语。5、书写过程中发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得超过三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、实习进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父名，汉语译名要固定，常用名与身份证名相同。同名必须加以区别。7、记录内容不超越职权范围，不弄虚作假中间应该衔接紧密，不留空格、空行。8、应使用篮黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造，并留病历保存。3/129、护理程应始终贯穿于护理记录中。10、因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。11、上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，注明修改日期，修改人员用篮黑墨水修改签全名，并保持原记录清楚可辩，关键词语不得修改。第四章...
