急性消化道出血的接诊处理与病情评估安徽医科大学第一附属医院消化内科洪汝涛临床病例现病史•患者，女，74岁，淮南市人。因腹胀1月，呕咖啡色样液体1天入院。•今年3月份在我院感染科住院，诊断为“丙肝、肝硬化腹水”，治疗好转出院，•2012.04.26晚上患者突然发生呕吐，吐出咖啡色样液体，偏红，量约1000ml左右，伴有明显头晕、心慌、乏力，在当地住院期间，再次呕吐咖啡色样液体3次，伴有明显头晕心慌出冷汗，同时解黑色稀便多次，予以输血、止血等治疗，仍时有呕吐咖啡色样液体，遂转至我院就诊。临床病例入院体检•BP:116/60mmHg，神清，皮肤粘膜苍白，面部可见多枚蜘蛛痣，肝掌（+），双肺呼吸音清，心率75次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。入院诊断•肝硬化失代偿期并上消化道出血临床病例住院经过•患者入院后当天无呕血、黑便，生命体征平稳，无明显头晕、心慌出冷汗等血容量不足表现，考虑已无活动性大出血。•但患者此次入院前出血量大，考虑为食管胃底静脉曲张破裂出血，再出血风险大，建议患者行内镜下治疗，预防再次出血，但患者签字拒绝。临床病例住院经过•入院后给予降门脉压、抑酸等治疗，自入院后第3天再次出现间断性黑便，第4天呕鲜红色血100ml,给予输血等治疗，患者仍拒接内镜治疗，请普外科会诊，考虑暂无急诊手术指征，外科随访。•患者入院后第5天上午，突然呕出鲜血约700ml左右，含有血凝块，伴有明显心慌、出冷汗表现，HR：102次/分，BP：69/34mmHg，立即给予输血、三腔二囊管压迫止血等治疗，后血压上升，心率下降。经与患者及家属沟通后同意内镜下治疗。临床病例内镜所见•内镜下见食管腔内有较多红色血液，距门齿20cm开始可见4条曲张静脉，呈串珠状、最大直径大于1.0cm，可见多处红色征，近贲门处食管下端小弯侧见粗大曲张静脉，表面见较大破口喷血，于出血下方静脉内注射聚桂醇4点，共40ml后出血停止。•后在我科继续住院10余天后出院临床病例临床病例临床病例•本病例提出的问题入院时生命状态评估失血量评估初步处理紧急处理后的全面病情评估与处理会诊、监护病因评估病情严重程度评估是否存在活动性出血评估出血预后评估是否内镜治疗接诊时的高危病情评估与处理意识判断意识障碍表明失血严重意识障碍导致呕吐误吸,窒息死亡和坠积性肺炎昏迷患者应对呼吸道采取保护措施意识障碍判断Glasgow评分：眼球运动、肢体反应、语言反应接诊时的高危病情评估与处理气道、呼吸状态评估气道评估（airwayA）：气道是否通畅，是否阻塞，应当采取必要的措施，保持其开放。呼吸评估（Breathing，B）：呼吸频率、呼吸节律，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。必要时实施人工通气支持。接诊时的高危病情评估与处理血流动力学状态评估（circulation，C）脉搏、血压，借以估计失血量失血量的临床评估（休克指数=心率/血压）紧急处置吸氧（O）、监护（M）、建立静脉通路（I））：“OMI”处理。心电图、血压、血氧饱和度持续监测、记录每小时尿量静脉通路：开放通畅的静脉通路，中心静脉穿刺置管呼吸道管理：避免呕血误吸紧急处置•液体复苏液体的种类生理盐水、平衡液、人工胶体、血液制品出血量不大平衡液、5％葡萄糖盐水、生理盐水，改善血液浓缩、血液粘稠大量出血血浆代用品、血浆、浓缩红细胞、全血液体替代治疗常用的估计方法为：一般每失去1ml血液补充3ml晶体或胶体紧急处置•液体复苏输血收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg血红蛋白＜70g/L，血细胞比容＜25%心率增快＞120次/min不宜单独输血而不输晶体液或胶体液单独输血并不能很好地改善微循环缺血、缺氧状态紧急处置低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)分级1234血液丢失(ml)<750750-15001500-2000>2000血液丢失<15%15-30%30-40%>40%(%循环血量)收缩压正常正常下降显著降低舒张压无改变升高下降显著降低或测不到脉搏轻度增快100-120120微弱>120非常微弱呼吸频率正常正常增快(>20/min)增快(>20/min)精神状态轻度焦虑,口渴焦虑...
