肩袖损伤诊断及治疗1内容简介•解剖•病因•肩峰撞击征•临床表现、查体、特殊体征•辅助检查•诊断、鉴别诊断•治疗2概述-定义•肩袖：由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构•保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各种运动功能。•冈上肌损伤最常见（约占70%）3概述-解剖(骨)441325肩胛骨3.喙突4.肱骨头5.关节盂1.锁骨2.肩峰概述-解剖（肩袖）5前面观侧面/后面观1.2341.肩胛下肌2.冈上肌3.冈下肌4.小圆肌肩袖解剖肩袖的解剖冈上肌肌腱冈下肌肌腱小圆肌肌腱肩胛下肌肌腱8肩袖肌腱起止点及功能肌名起点止点功能冈上肌肩胛骨冈上窝肱骨大结节上部肩外展冈下肌肩胛骨冈下窝肱骨大结节中部肩外旋小圆肌肩胛骨外侧缘背面肱骨大结节下部肩胛下肌肩胛下窝肱骨小结节肩内收、内旋病因•1.创伤是青少年肩袖损伤的主要原因；•2.血供不足引起肩袖组织退行性变；•3.肩部慢性撞击性损伤。Neer（1983）认为95%肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结果，循环障碍和创伤不是主要原因；•4.临床上50%的肩袖断裂患者没有外伤史。9肩峰撞击征•肩关节活动时，肩峰下结构（滑囊、肌腱、肱骨头）与肩峰（含喙肩弓）的撞击；•无菌性炎症；•疼痛；1011喙肩弓肩峰12A：17%B：43%C：40%70%的C型肩峰：肩袖损伤临床表现•外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史•疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外侧；活动或增加负荷后加重；夜间症状加重，常痛醒；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。•功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举受限较明显）；被动活动受限不明显。13查体•视诊：三角肌，肩胛骨，方肩•触诊：肩锁关节、大结节、结节间沟压痛•活动度：前屈上举、外旋、内旋、外展主动和被动活动力量14特殊查体1、肩峰撞击症的体格检查（1）Neer试验：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。15特殊查体1、肩峰撞击症的体格检查•(2)Hawkin’s试验：患者肩关节内收位90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平•治疗师用力使患者前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为试验阳性•阳性提示：–肩袖肌腱撞击喙肩弓–肩前部疼痛提示撞击综合征16特殊查体2、冈上肌损伤特殊查体（1）Jobe试验：肩外展90度，然后内旋并向前30度，前臂旋前拇指尖向下。在此体位上，治疗师向下加阻。患者上抬抗阻阳性－无力或疼痛；提示冈上肌腱病变、肩峰撞击综合征。17特殊查体（2）落臂试验：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落者为阳性.该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。Liftofftest（Liftoff试验）——肩胛下肌•患者将手置于背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，治疗师适当给予阻力•阳性－不能完成动作，提示肩胛下肌损伤•Napoleontest：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前抬，嘱患者做抗阻压腹运动，两次对比，力弱者为阳性。拿破仑试验（Napoleontest）肩胛下肌压腹试验•冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋)外旋(衰减)试验外旋抗阻试验（肩处于内收位，屈肘90°，肘部处于体侧并夹紧，嘱患者双臂外旋抗阻）冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋)•吹号征阳性Hornbolwersign22影像学检查-MRI•最常用•斜冠状面、斜矢状面、横断面•常用的检查序列是T1WI和T2压脂•阳性率95%23肩袖损伤病理分级Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为三级：•I级肌腱炎肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌腱•II级肌腱退变和纤维化（包括肩袖部分撕裂）•III级肩袖全层撕裂肩袖损伤的MRI分级分级MRI表现Neer分级0级正常，表现为均匀一致的低信号1级肌腱信号增高，但厚度和形态正常I级肌腱炎2级肌腱信号增高，并伴有形态改变，如肌腱变薄或不规则II级肌腱纤维化肩袖部分撕裂3级肌腱不连续，并伴有肌腱破裂部位的信号增高III级肩袖全层撕裂26肩袖全层撕裂正常ＭＲＩ诊断•病史•体征•特殊查体阳性•X线•MRI•（超声、关节镜检查）27鉴别诊断...
