胶原酶髓核化学溶解术河南省中医院河南中医药大学第二附属医院推拿科王勤俭副主任医师1.1959年，瑞典学者CarlHirsh提出设想，用某种酶注入椎间盘内，加速椎间盘的退化过程，使之纤维化缩小来减轻对神经根的压迫。2.美国学者Smith从中得到启示，1964年，首先采用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)注入椎间盘内，溶解病变的髓核组织，来治疗腰椎间盘突出症，从而开创了化学溶解疗法治疗腰椎间盘突出症的历史。发展史3.美国学者Sussman(1968)在此基础上提出，用胶原酶(collagenase)注入椎间盘内进行治疗。4.20世纪70年代腰椎间盘突出症胶原酶治疗技术在我国萌芽。1975年，有朱克闻、董宏谋首先开展胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用，经过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验并取得了令人满意的治疗效果后，1996年卫生部批准胶原酶为一类新药。Ⅰ由于本治疗方法创伤小，并发症少，效果可靠，即使治疗失败也不影响其他保守治疗和手术治疗，故目前成为手术方法以外治疗颈、腰椎间盘突出症有效的微创介入疗法。•美国FDA于1981年批准了胶原酶Ⅲ期临床试验。1983年在西德召开的胶原酶溶解术国际学术会议上，报道了双盲法的临床研究结果，治疗效果达到80%以上。•我国上海医药工业研究院从1972年开始进行胶原酶的研究，并于1975年首先由上海徐汇区中心医院应用于临床。•腰椎间盘内的治疗剂量为300-600U/ml；腰椎间盘外（硬膜外间隙、椎间孔内等）的治疗剂量通常为1200U/2ml。•孙磊等将胶原酶注入兔椎间盘内后观察发现：胶原酶注入盘内24小时，可见髓核结构破坏；1周后髓核浓缩，纤维组织增生；2周时椎间盘髓核结构界限不清；4周时椎间隙狭窄，髓核结构消失，被纤维软骨替代，但纤维环的外层胶原纤维无变化。•Sussman（1968）首先提出并证明胶原酶可以溶解术中切取的人体椎间盘组织，证明胶原酶能迅速地、选择性地溶解髓核和纤维环中的胶原纤维。•Sussman（1975）进行的毒性试验表明：胶原酶行盘内、静脉内、腹腔内、脊柱旁及硬膜外注射有相当大的安全范围，胶原酶对透明软骨、骨及成熟的纤维组织如前、后纵韧带作用极小，对硬脊膜、马尾神经等接触也不会造成损害，腰神经根等神经实质对胶原酶不敏感。胶原酶能明显抑制磷脂酶A2(phospholipaseA2)的活性众所周知，磷脂酶A2是公认的神经根致炎物质，抑制其活性或使其失活，将能减轻或消除神经根的炎性反应。相对适应症•突出物中央钙化、周围未钙化的腰椎间盘突出症（PLID）；•椎间盘突出合并轻度骨性椎管狭窄但未出现神经卡压和马尾神经综合征者。禁忌证•1、椎间盘突出合并骨性椎管狭窄出现神经卡压和马尾综合征；•2、严重的双侧侧隐窝狭窄或病变同侧侧隐窝狭窄；•3、突出物严重钙化者；•4、椎间盘炎、椎间隙感染或穿刺部位感染者；•5、有严重药物过敏史；禁忌证•6、严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、重症糖尿病患者；•7、孕妇及14岁以下的儿童；•8、病人对治疗存在明显的忧虑。禁忌证•椎间盘内注射•椎间盘外注射•椎间盘内外联合注射•注射到椎间盘突出部位•穿刺途径应根据患者不同的临床分型及椎间盘突出的不同部位来选择。方法•患者俯卧位，在CT下定位确定病变的椎间盘位置。•常规经后外侧径路安全三角区穿刺入椎间盘。•CT断层示针尖位于椎间盘的中心或中后1/3交界处，然后推入造影剂0.5-2ml，再行CT断层扫描。穿刺操作在C型臂引导或CT监测下后外侧入路穿刺。穿刺前端一个位于椎间盘中后1/3交界处。术中应根据造影剂结果确定病变“责任盘”及分型，有针对性的选择合适的髓核化学溶解方法。包容型椎间盘突出症•在注射造影剂时阻力非常大且容量小于1.25ml，没有纤维环外层破裂，为包容型椎间盘突出症，不使用胶原酶，因有试验证明胶原酶可破坏软骨终板。•临床上可选用臭氧溶核术。注入浓度为50ug/ml的臭氧，椎间盘内臭氧注射量一般为5-25ml。突出型椎间盘突出症•如果纤维环外层破裂，造影剂溢出到后纵韧带下，为突出型椎间盘突出症，可盘内和椎间孔分别注射300u胶原酶。破裂型椎间盘突出症•纤维环外层、后纵韧带都破裂，椎间盘造影时造影剂溢出到椎管内，为破裂型椎间盘突出症，盘内注射胶原酶300-600u/ml。对于纤维环或后纵韧...
