PCI术后胸痛的鉴别诊断及治疗

PCI 围手术期胸痛原因主要包括三大类：➤缺血性胸痛◈支架内急性、亚急性血栓形成◈慢血流、无再流◈边支闭塞◈远端血管栓塞➤手术损伤◈心包积液◈主动脉夹层◈纵膈血肿➤其他◈支架签张◈支架过敏◈其他系统疾病◈心理因素支架内血栓形成支架内血栓形成是 PCI 最严重的并发症。它的发生率并不高，只有 0.5%-1%。但是 30 天患者的死亡率高达10%-25%。根据发生的时间可以分为急性（术后24 小时内）、亚急性（术后24 小时-30 天）以及迟发性（大于术后 30 天）。形成原因➤临床因素◈内源性血小板活性增加◈各种临床因素导致的高凝状态；如炎症激活、肾病综合征等◈糖尿病◈左心室射血分数低◈肾功能不全➤病变因素小血管、长病变、开口或分叉病变、钙化病变、不稳定病变、狭窄后扩张性病变➤介入操作因素支架过小、支架未完全扩张或支架粘壁不良、多支架重叠或支架过长、支架未完全覆盖夹层或冠状动脉壁内血肿➤药物因素波立维抵抗、过早停用抗血小板药物临床表现>>>>➤第一线索：症状胸痛程度剧烈、大汗、濒死感、烦躁>>>>➤第二线索：心电图典型表现：ST 段弓背向上抬高部分患者表现为 ST 段压低早期心电图可无动态改变，必须严密观察，及时复查心电图>>>>➤其他线索血压低、频发室早、室速、室颤治疗原则抓紧时间复查冠状动脉造影。在等待过程中可能出现恶性心律失常、急性左心衰、心源性休克、死亡等，会贻误抢救时机。对于存在以上症状表现的患者，不要存在侥幸心理，只要高度怀疑都应该二次造影予以明确。治疗手段◈一般治疗：吸氧、镇痛、升压，维持血压最为重要◈反复球囊高压扩张+GPIIb/IIa 受体拮抗剂+血栓抽吸◈支架：血栓形成与支架近、远端内膜撕裂，支架未完全覆盖病变有关◈静脉溶栓：效果差，支架内血栓大多由血小板组成◈必要时 IABP 支持◈抗血小板药物：阿司匹林、波立维、替格瑞洛慢血流、无再流是指冠脉狭窄已减轻或消失，缺血组织的微循环血流仍不能恢复的现象。PCI 时冠脉内无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，其血流明显减慢（TIMI0-1 级）为无再流，TIMI2 级为慢血流，发生率为 1%-5%。临床表现该类患者的临床表现多种多样。常取决于再灌注时间、受累心肌范围、心脏功能、其他冠脉病变严重程度。通常表现为：胸痛、胸闷、大汗、血压下降、心率减慢，心电图 ST 段抬高，重者发展为心源性休克或死亡。危险因素➤临床因素◈急性心梗再灌注治疗◈梗塞后心绞痛◈不稳定心绞痛◈心源性休克◈冠脉内大...