GB6017.1-20 起重机械安全规程-第 1 部分提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到 100%。二、成立以护理部负责的质量改进小组。表 1质量改进小组（CQI）成员名单序号姓名职称分工三、明确现行制度，查阅相关规范。1hGB6017.1-20 起重机械安全规程-第 1 部分1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分 100 分，≥95 分为合格。2、根据三甲评审条款 5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。四、问题的根因分析1、2014 年 1 月-3 月质控资料：（1）2014 年 1 月-3 月护理文件书写合格率评估资料表 3 护理文件书写不合格率评估（2014 年 1 月-3 月)时间2014 年 1 月2014 年 2 月2014 年 3 月总计图 1护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：检查份数545454162不合格份数0336不合格率（%）05.65.63.72hGB6017.120 起重机械安全规程 第 1 部分尿量小结书写错误质控护士检查床号错误、首页首行无年份护士对电子病历使用不熟科室培训不够护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够质控护士检查不仔细科室护士不重视质控护士未检查输血记录单空项及填写错误临床路径单空项问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到 100%。2、针对护理文书质控中的问题改进措施：...
