编号：日期：年月日辐射安全和防护状况年度评估报告表（试行）填 报 单 位（ 盖 章 ）填 报 人联 系 电 话填 报 日 期1填表说明一、 本表适用于宁夏回族自治区Ⅲ类射线装置核技术利用单位填写，此表一式两份，由各地市环境保护行政主管部门、报告表填写单位各留一份。二、 报告表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。三、 报告表提交材料要求适用 A4 纸打印或复印。并加盖单位公章（公章要求原件）。四、 表格中涉及的项目必须填写完整，对填写不全的表格不予受理。五、 本表上报时间为每年 1 月 1 日至 1 月 31 日。2法定代表人声明法定代表人声明根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第 18 号令）及相关法律法规的规定“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年 1 月 31 日前向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。3法定代表人签字：日期 ：一、 基本情况单位名称法人代表联系人传真辐射安全许可证许可证号有效期许可种类和范围地址身份证（护照）号联系电话邮箱号核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）（一）射线装置主要技术指序号装置名称规格型号射线种类标类别置人使用或闲安全负责二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯，警示标志，门机联锁，屏蔽防护，放射源暂存库，警示线，监控设施等防护设施的情况简介）4三、辐射安全管理制度四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）序号123456789需建立的管理制度操作规程辐射安全管理制度辐射防护和安全保卫制度安全和防护设施维护维修制度使用登记制度是/否建立是/否落实人员培训计划及培训再培训制度监测方案个人剂量管理制度辐射事故应急预案5本年度辐射安全从事辐学历及专序号姓名性别业防护培训岗位时时间间(月)与射工作个人剂量监测（是/否）健康检查（是/否）建立了个人剂量档案（是/否）建立了个人健康档案（是/否）五、本年度核技术应用项目的办理情况（未涉及的项目填“无”）办理环保手续办理时间申报内容环 评 登 记 备 案表许 可 （ 包 括 变更，延续，补办，注销）六、场所辐射环境监测及个人剂量监测辐射环境日常监测监测单位监测时...
