酒精性肝病合并肝内胆汁淤积的诊疗策略VIP免费

酒精性肝病合并IHC的诊疗策略目录1酒精性肝病与肝内胆汁淤积2酒精肝合并肝内胆汁淤积的诊断与治疗3腺苷蛋氨酸（SAMe）的临床疗效2.1诊断与治疗的基本原则2.2IHC治疗药物的选择酒精性肝病（ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。酒精性肝病定义中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中华肝脏病杂志.2010年3月第18卷第3期第167-170页.中国ALD发病率近年来呈上升趋势乙醇已成为我国继病毒性肝炎后导致肝损害的第二大病因。2嗜酒者比例仅10年时间，我国嗜酒者比例增加了近70倍。1ALD占同期肝病比例1酒精性肝硬化在肝硬化病因中构成比11.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中华肝脏病杂志.2010年3月第18卷第3期第167-170页.2.王洪岩等，实用肝脏病杂志.2014年1月第17卷第1期第5-8页.酒精及其代谢产物1,2•酒精可直接或间接调节脂肪代谢相关转录因子，促进脂肪合成和抑制脂肪氧化分解2；•酒精在体内转换成乙醛，乙醛可引起肝细胞损伤、炎症以及细胞外基质产生和纤维化的形成1；0102•脂质过氧化产物可激活Kupffer细胞产生TNF-α，激活肝星状细胞，诱导中性粒细胞浸润产生炎症反应1；•乙酸可增加特定基因启动子的组蛋白乙酰化，调节巨噬细胞炎症因子的产生(如IL-6、IL-8、TNF-α等)1；•酗酒可导致线粒体SAM减少及膜动力学改变，增加肝细胞对TNF-α诱导细胞死亡的敏感性3。03•乙醇损伤氧化磷酸化系统，导致氧化应激，产生大量活性氧(ROS)；•乙醇会诱导细胞色素P4502E1(CYP2E1)释放，产生大量ROS；•过多ROS能诱发脂质过氧化反应，生成脂质过氧化物，导致线粒体肿胀破裂，肝细胞死亡；•氧化应激使NAD+/NADH比例改变，抑制糖异生及脂肪酸氧化，使脂质在肝内蓄积。04•长期饮酒可导致肠内内毒素经门静脉进入肝脏，通过TLR4途径增加TNF-α和IL-1β表达，诱导和加重肝损伤，引起肝纤维化；•ROS可以增加巨噬细胞对内毒素的敏感性，促进TNF-α等炎症因子的释放；05•乙醇通过下调铁调素Hepcidin的表达促进肝内铁的沉积，进一步加重氧化应激；细胞因子和炎症介质1,3氧化应激及脂质过氧化3肠源性内毒素1肝脏铁沉积1ALD的发病机制1.王洪岩等，实用肝脏病杂志.2014年1月第17卷第1期第5-8页;2.常彬霞等，临床肝胆病杂志.2014年2月第30卷第2期第113-117页;3.许亚男等，国际消化病杂志.2013年2月第33卷第1期第17-20页.ALD的疾病进展和临床分型肝脏生化指标、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。轻微酒精性肝病酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化短期内肝细胞大量坏死引起的一组病理综合征，主要表现为血清ALT、AST升高和血清TBil明显升高。有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中华肝脏病杂志.2010年3月第18卷第3期第167-170页.ALD重要的病理改变——肝内胆汁淤积（IHC）21%-83%酒精性肝炎患者合并有IHC数量设计黄疸(%)胆汁淤积*(%)中度-重度胆汁淤积(%)肝硬化(%)注释Beckett等。(1961)7Caseseries10083NR67一位患者缺少肝脏组织学资料Galambos(1972)76回顾性NR21NR20Birschbach等(1974)100前瞻性38451256Chedid等(1991)217前瞻性5525NR51在32%的肝硬化患者中可看到胆汁淤积；但是在非肝硬化患者中，仅18%出现了胆汁淤积Mathurin等。(1996)122前瞻性NRNR4395所有患者的Maddrey评分均大于32或者患者脑病Spahr等。(2011)163前瞻性NRNR3997早期肝活检中的胆汁淤积是3个月生存时间的独立预测因素；血清胆红素水平、年龄和Maddrey评分与脑实质胆汁淤积有关JüngstCetal.EurJClinInvest2013;43:1069-1083JüngstCetal.EurJClinInvest2013;43:1069-1083..IHC在ALD各阶段均可发生酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化ALD各阶段均可出现IHC组织学表现，且与疾病严重程度相关肝内胆汁淤积轻微严重轻微酒精性肝病19%21%-83%IHC增加疾病严重程度，从而减少ALD生存期减少生存期的相关临床参数研究表明，肝病临床严重程度与下列因素显著相关：①桥接纤维化②巨线粒体③界板侵蚀④嗜酸小体⑤胆汁...