脑梗死脑梗死一般资料一般资料基本信息床号：14床姓名：邹家华性别：男性年龄：79岁入院时间：2016-6-14诊断：脑梗死查房内容查房内容病史介绍入院查体诊疗计划辅助检查护理问题及措施护理评价出院指导病史介绍病史介绍患者因“突发左侧肢体无力患者因“突发左侧肢体无力11周，加重伴咳嗽、咳痰周，加重伴咳嗽、咳痰3+3+天”，天”，患者入院前患者入院前11周，无明显诱因突然出现左侧肢体周，无明显诱因突然出现左侧肢体无力，左上肢持物不稳，在搀扶下可行走，行走时拖拽无力，左上肢持物不稳，在搀扶下可行走，行走时拖拽左下肢，左下肢，3+3+天前受凉后肢体无力明显加重，双下肢无天前受凉后肢体无力明显加重，双下肢无力，不能站立，左上肢上抬受限，伴咳嗽、咳白色泡沫力，不能站立，左上肢上抬受限，伴咳嗽、咳白色泡沫样痰液，不易咳出，伴畏寒、发热，体温最高达样痰液，不易咳出，伴畏寒、发热，体温最高达39℃39℃，，在“中医院输液治疗”后无明显好转，今为求进一步诊在“中医院输液治疗”后无明显好转，今为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“脑梗死”治，遂来我院，门诊以“脑梗死”于于2015-06-1416:482015-06-1416:48收住我科，患病来精神差，食欲尚可，大小便正常，体收住我科，患病来精神差，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。发现“高血压病”重无明显变化。发现“高血压病”10+10+年，最高收缩年，最高收缩压压180+mmHg180+mmHg，长期口服“药物”降压，具体不详，，长期口服“药物”降压，具体不详，带入保留尿管，引流出淡黄色清亮尿液。带入保留尿管，引流出淡黄色清亮尿液。病史介绍病史介绍•既往史：既往史：40+40+年前患“肺结核”，治疗后好转；年前患“肺结核”，治疗后好转；半月前患“左侧三叉神经带状疱疹”，治疗后半月前患“左侧三叉神经带状疱疹”，治疗后好转，具体不详；否认药物及食物过敏史。好转，具体不详；否认药物及食物过敏史。•个人史：个人史：生于自贡市，长期居住自贡市，吸烟生于自贡市，长期居住自贡市，吸烟嗜好，吸烟嗜好，吸烟40+40+年，每日年，每日10+10+支，有戒烟，支，有戒烟，戒戒1+1+年。有饮酒嗜好，嗜酒年。有饮酒嗜好，嗜酒40+40+年，每日年，每日200200克，戒酒克，戒酒1+1+年。年。•婚育史：婚育史：已婚，适龄结婚，配偶体健。育有已婚，适龄结婚，配偶体健。育有44子女，目前仅有子女，目前仅有11子，其他子女已故，具体不子，其他子女已故，具体不详。详。•家族史家族史::家族中无类似病史。无遗传病及传染病家族中无类似病史。无遗传病及传染病家族史。家族史。病史介绍病史介绍•脑梗死脑梗死((右侧大脑半球右侧大脑半球))肺部感染肺部感染高血压病高血压病33级极高危级极高危左侧颈内动脉粥样斑块形成左侧颈内动脉粥样斑块形成骶尾部褥疮骶尾部褥疮入院查体入院查体T:38.1℃P:78T:38.1℃P:78次次//分分R:19R:19次次//分分BP:133/77mmHgBP:133/77mmHg主要体征主要体征：意识清楚，言语欠清，反应稍迟钝，对答切题，：意识清楚，言语欠清，反应稍迟钝，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，光反射，光反射灵敏，灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，四肢肌张力不高，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，四肢肌张力不高，左侧上肢肌力左侧上肢肌力33级，下肢肌力级，下肢肌力11级，右侧上肢肌力级，右侧上肢肌力55级，下肢肌力级，下肢肌力22级，左侧痛觉减退，双侧病理征阳性。级，左侧痛觉减退，双侧病理征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。骶尾部可见面积约双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。骶尾部可见面积约6×7cm6×7cm皮肤水泡，未破裂。皮肤水泡，未破裂。诊疗计划诊疗计划完善相关辅助检查完善相关辅助检查•老年科护理常规老年科护理常规•一级护理一级护理•下病危下病危•低盐低脂饮食低盐低脂饮食•吸氧、心电监护吸氧、心电监护营养神经，改善循环，抗感染，抑酸护胃止咳祛营养神经，改善循环，抗感染，抑酸护胃止咳祛痰予，痰予，慢性小脑电刺激慢性小脑电刺激治疗改善循环等治疗，骶治疗改善循环等治疗，骶尾部压疮贴换药。尾...
