妊娠期肝内胆汁淤积综合征医学课件VIP免费

•妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是妊娠晚期出现以皮肤瘙痒和血胆汁酸增高为主的病变，可引起孕妇凝血功能异常，及不能预测的胎儿突然死亡。有明显的地域和种族差异，国内上海市、四川省发病率较高。一、高危因素1.年龄>35岁；2.有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石、胆囊炎、非酒精性胰腺炎；3.家族中有ICP者；4.前次妊娠为ICP，再次妊娠ICP复发率大约40-70%。二、临床表现•1.瘙痒•为主要首发症状；•初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧延及四肢、躯干、颜面部；•瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者一起失眠；•70%以上发生在妊娠晚期，平均发病在孕30周，少数在孕中期出现瘙痒•瘙痒大多在分娩后24-48小时缓解，少数>1周；•不存在原发皮损，因抓挠皮肤出现条状抓痕；•皮肤活检无异常表现。2.黄疸•瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现黄疸，多数为轻度；•分娩后1-2周内消退。3.少数病例可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性表现。4.极少数孕妇体重下降。5.极少数维生素K相关凝血因子缺乏，可能增加产后出血。三、辅助检查1.胆汁酸系列是ICP最主要的实验室证据1)胆汁酸是胆汁中胆烷酸总称，甘胆酸是初级胆酸与甘氨酸结合，妊娠妇女血中胆汁酸升高以甘胆酸为主，各地标准不一；2)综述今年文献对胆汁酸系列比较一致的评价是：胆汁酸用于评估ICP严重程度；ROCG指南认为肝功能和/或胆汁酸升高就足以支持ICP；甘胆酸测定稳定性差。2.肝酶系列1)丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶：•正常或轻度升高，波动在正常值2-10倍；•变化与血清胆汁酸、胆红素变化不平行；•分娩后10天转为正常，不遗留肝脏损害。2)α-谷胱甘肽转移酶：是评估肝细胞损伤快速而特异的指标，在ICP诊断中敏感性及特异性可能由于胆汁酸和肝酶。3)α-羟丁酸脱氢酶：研究提示其水平较正常妊娠有显著性升高；能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持研究。3.胆红素系列血清胆红素正常或轻度升高，平均30-40μmol/L，以直接胆红素为主。4.其他1)肝炎标志物：单纯ICP者，病毒学系列检查阴性。2)肝脏B超：无意义，强调不建议常规检查。3)肝脏活检：为有创操作，且对ICP临床意义不大。4)ICP胎盘光镜及电镜检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积；合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，使绒毛间腔更加狭窄；5）胎盘重量、容积及厚度与正常妊娠胎盘无差异。四、妊娠期筛查ICP在部分地区发病率较高，且临床无特征性表现，一旦疾病进展就已经对胎儿造成严重后果，所以在高发地区有筛查必要。筛查内容：•产前检查常规询问有无瘙痒，有症状者即测定并跟踪血胆酸变化；•发现黄疸、肝酶和胆红素升高者，即测定总胆汁酸；•ICP高危因素者于28-30周测定血胆酸，测定结果正常者3-4周后重复。•非高发地区：一般孕妇32-34周常规测定血胆酸，注重产检时相关症状的问诊。五、临床诊断以皮肤瘙痒为主要症状，程度轻重不等，无皮疹。诊断要点：总胆汁酸是诊断可靠指标，≥10μmol/L可诊断为ICP；胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常。瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常。六、疾病严重程度判断一致观点为血清总胆汁酸水平与疾病程度最为相关，有报道总胆汁酸每升高1μmol/L，围产儿不良结局发生率增加1-2%。参考指标：发病孕周、瘙痒程度和时间、胆酸水平、肝酶、胆红素水平，没有一项指标可独立预测围产儿结局。疾病严重程度的判断-轻症生化指标：•血清总胆汁酸10-39umol/L临床症状•瘙痒为主•无明显其他症状疾病严重程度判断-重度生化指标•总胆汁酸≥40umol/L•胆汁酸＞40umol/L,羊水粪染率较轻度高一倍。临床症状：瘙痒严重；伴有其他症状•特殊性：＜34周出现ICP，双胎，子痫前期，复发性ICP，曾因ICP至围产儿死亡。七、治疗1.目标：缓解瘙痒症状，降低血胆酸水平，改善肝功能，延长孕周，改善妊娠结局。2.孕妇生化指标监测：总胆汁酸和丙氨酸转氨酶，至少每周复查一次直至分娩，对程度特别严重的缩短检测间隔。3.胎儿宫内状况监...