如何书写护理个案2主要内容1.什么是护理个案？2.如何撰写护理个案？3.护理个案的基本格式4.范例分享3什么是护理个案？◆是应用护理程序对患者实施整体护理的一种方法。是培养年轻护士的综合能力的重要手段，从而提高学习者解决实际问题能力的一种教学方法，也是将理论与实践相结合。指导护士如何应用护理程序客观、真实、全面地评估记录患者病情,培养护士发现问题和解决问题的能力。是护理人员在为护理对象提供服务时所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一种系统地、科学地解决问题的方法。4如何撰写护理个案？评估、诊断、计划、实施评估、诊断、计划、实施经护理后护理对象的健康状况经护理后护理对象的健康状况护理对象原来的健康状况护理对象原来的健康状况评价输出再收集资料未达到预期目标达到预期目标程序中止输入反馈护理程序系统模式6护理评估（nursingassessment）◆是护理程序的第一步，是有目的、有计划、系统地收集服务对象生理、心理、社会、精神及文化方面的健康资料，并进行整理以发现和确认其健康问题。7评估--收集资料资料的分类按来源按时间主观资料客观资料既往资料现在资料8评估--收集资料◆主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说。如“我头晕”、“胸疼”、“我感觉紧张”等等。◆客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”“血压升高”等9评估--收集资料◆既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料。如过去手术经验、吸烟史、常用特殊药物、血糖状况等。◆现在资料是指与服务对象现在健康状况有关的资料。如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等10评估--整理分析资料◆资料的分类（按需要层次和健康型态）◆资料的核实◆资料的筛选◆资料的分析（目的是发现健康问题，作出护理诊断）12护理诊断--类型（1）现存的是以个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如“便秘”、“气体交换受损”、“恐惧”。（2）有…危险如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性受损的危险”，白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”。（3）良好健康状态的是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。“潜在的婴儿行为调节增强”、“母乳喂养有效”等。（4）综合症由特定的情景或事件引起的现存的或危险的。（5）可能的有可疑因素，但无足够依据确认的。13（1）三部分陈述即PES公式或PSE公式（2）两部分陈述即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现（3）一部分陈述只有P，多用于健康的护理诊断例如，体温过高（P）：体温39℃（S）：与肺部感染有关（E）例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）例如：母乳喂养有效（P）护理诊断--陈述结构方式14护理诊断--注意事项◆使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、规范。◆一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化。◆避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。◆护理诊断应明确相关因素。如“舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关”应改成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关”。◆护理诊断“知识缺乏”的陈述方式较特殊，其陈述方式为“知识缺乏：缺乏XX的知识”。◆应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。15护理计划（nursingplanning）◆是针对护理诊断所涉及的健康问题制定出一系列预防、消除或减轻这些问题的护理措施及方法，包括排列护理诊断的顺序、确定预期目标、制定护理措施及书写护理计划。16首优问题中优问题次优问题指虽然不直接威胁生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题指对生命威胁最大，需要立即解决的问题。指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题与特定的疾病或其预后并不直接相关护理计划--护理诊断的优先顺序17排列原则3.排序时考虑服务对象的主观需求。1.优先解决危及病人生命的问题。4.排序不是固定不变的。2.按照马斯洛需要层次理论排列，优先解决生理需要。护理计划--护理诊断的原则18确定护理目标◆预期目标也称预期结果，是护士期望服务对象接受照护之后能够...
