神经阻滞进展VIP免费

神经阻滞进展许旭东神经阻滞历史1853年Pravaz和Wood发明注射针筒1860年Nieman发现可卡因第一例神经阻滞——下颌神经阻滞，1885年Halstead，同年，在直视下行锁骨上臂丛神经阻滞蛛网膜下腔阻滞——1898年Bier骶管阻滞——1901年Sicard和Cathelin腰部硬膜外阻滞——1903年Sicard和Cathelin报告80例胸部硬膜外阻滞——1913年Meile侧入法连续硬膜外阻滞——1940年Cleland局麻药发展可卡因1860年Nieman普鲁卡因1905年Einhorn利多卡因1943年Lofgren和Lundguist甲哌卡因1956年苯丙卡因1960年布比卡因1963年罗哌卡因神经阻滞优势生理机能、血流动力学稳定，更适合术后早期功能恢复和康复ASA3-4级接受四肢、下腹部手术病人增加连续、便捷、良好的术后镇痛节约医疗费用，医保的需要一、神经定位——阻滞成功的关键盲穿时，没有异感就没有作用？当针尖Kiss神经时，一定有异感吗？电刺激时，当针尖Kiss神经时，一定会来电吗？两个研究在超声引导下当针尖接触到神经时，仅38%的患者感觉到麻木，而使用≤0.5mA电流刺激时，仅75%引发了肌肉颤动，但给药后97%的患者达到了完全的阻滞PerlasA,NiaziA,McCartneyC,etal.Thesensitivityofmotorresponsetonervestimulationandparesthesiafornervelocalizationasevaluatedbyultrasound.RegAnesthPainMed,2006,31:445–450.在超声引导下行臂丛神经阻滞，针尖接近神经时，≤0.5mA电流刺激仅致42%的肌肉颤动，但无论是否有肌颤，给予0.5%布比卡因30ml15min后阻滞效果相似，而术中阻滞效果均很完善。SinhaSK,AbramsJH,WellerRS.Ultrasound-guidedinterscaleneneedleplacementproducessuccessfulanesthesiaregardlessofmotorstimulationaboveorbelow0.5mA.AnesthAnalg,2007,105:848–852.提示传统的盲穿法不仅成功率不高，也有可能当因找不到异感多次穿刺而导致神经损伤神经刺激器下阻滞神经以≤0.5mA来判断针尖位置的合理性也值得怀疑超声也有问题，问题在于培训和使用，能否准确地看到针尖是关键总体来说，超声是趋势，尤其解剖变异、体表标志不清的病人，而且，使危险的阻滞变得安全，如锁骨上、锁骨下臂丛神经阻滞二、局麻药的扩散——阻滞效果的条件神经刺激器引导行锁骨下臂丛神经阻滞，分为桡神经刺激组和正中神经刺激组，发现桡组成功率为100%，正中组为81%，使用超声评估发现成功率高的关键在于局麻药扩散至腋动脉的后外侧，而失败的原因则是因为局麻药仅仅滞留于腋动脉表面。在锁骨下臂丛神经阻滞中比较超声引导和神经刺激器引导下的麻醉效果，使用超声引导使局麻药呈U型包绕臂丛神经，麻醉效果完善率为92%，明显高于神经刺激诱导出肌肉颤动的72%。即使局麻药扩散很好，仍有一定比率阻滞不全发生，可能的原因，神经周围有隔膜，将神经分成各室，从而防碍局麻药的扩散，导致阻滞效果不全和阻滞时间延长三、安全性——开展阻滞的前提神经阻滞并发症局麻药中毒神经损伤血管穿刺周围组织损伤无关神经阻滞首先需要明确的是，神经阻滞并发症本身就很低神经损伤——严重的并发症NeurologicalComplicationsAfterRegionalAnesthesia:ContemporaryEstimatesofRiskRichardBrull,MD,FRCPC总体发生率CI低值CI高值Q值臂丛阻滞肌间沟2.841.335.98P＜0.01锁骨上0.0300.42NA腋路1.480.524.11P＜0.01肱骨中段0.0200.09NS腰丛阻滞腰大肌0.190.021.93P＜0.05股神经0.340.042.81P＜0.01骶神经阻滞坐骨神经0.410.029.96P＜0.01腘窝部0.240.10.61NA10309例PNB中发生20例神经损伤有一例发生永久性神经损伤，其余在2~25周内恢复神经损伤原因外周神经有双重供血,神经鞘内注射即使只有50-100ul,也可以产生神经内压.当超过毛细血管内压达10min即可导致神经缺血。神经鞘内血肿、神经周围血肿、低血压、血管收缩剂的应用和动脉狭窄等均可能引起神经缺血。针刺的损害＋局麻药的毒性=加重神经损伤神经鞘内注射引起神经缺血，可加重高浓度局麻药和血管收缩剂的神经毒性作用如何避免和减少？尚没有一种方法可以完全避免早期发现至关重要——超声Bigeleisen记录了72例神经内注药，观察到只要注入2～3ml局麻药神经就会明显...