嗜铬细胞瘤术后持续性低血压的处理VIP免费

嗜铬细胞瘤术后持续性低血压的处理副标题前言▪嗜铬细胞瘤是一种少见的神经内分泌肿瘤，虽然发病率低，但围术期死亡率高，围术期血流动力学的剧烈变化仍是麻醉科医生面临的挑战。一例嗜铬细胞瘤患者术后出现持续性低血压，如何进行鉴别诊断并给予妥善处理？病例摘要▪患者，男性，47岁▪因“体检发现右肾上腺占位2月余”入院▪术前检查：去甲肾上腺素856ng/L，肾上腺素98ng/L▪初步诊断：右肾上腺占位；嗜铬细胞瘤？病例摘要▪既往史：血压高，口服酚苄明十余天，于2019年4月9日在本院全麻下行腹腔镜下右肾上腺占位切除术+肾周粘连松解术，手术顺利，术后患者血压低（70/40mmHg），多巴胺泵注后收缩压维持在90mmHg左右，患者未诉明显不适，特邀麻醉科会诊评估有无其他特殊治疗。手术及麻醉经过▪10:05入室，手术当天患者服用了酚苄明10mg，入室心率（HR）92次/分，血压（BP）104/62mmHg。▪10:15麻醉诱导，咪达唑仑2mg+舒芬太尼20μg+顺式阿曲库铵11mg+丙泊酚170mg，诱导平稳。▪10:24动脉、中心静脉穿刺置管。▪10:55手术开始，术中见右肾周与周围组织粘连，右肾上腺见大小约3.5×2.5cm包块，血供丰富，包膜完整。手术及麻醉经过▪11:35游离瘤体时血压最高164/80mmHg，单次静推酚妥拉明0.5mg。▪12:05阻断肿瘤静脉血供，血压下降，最低为64/42mmHg，单次间羟胺推注0.3mg，泵入去甲肾上腺素，最大量为0.2μg/（kg·min），后逐渐减至0.07μg/（kg·min）。▪12:35手术结束。术中液体入量3,000ml（平衡液2,000ml，琥珀酰明胶1,000ml），尿量200ml，出血量200ml。▪13:05手术结束，顺利出室。会诊经过▪麻醉科医生至病房会诊，患者神志清楚，精神一般，诉无黑矇、多汗、乏力，偶有心慌，体位变化时偶有头晕。现多巴胺泵入10μg/（kg·min），心电监护示HR110次/分，BP92/60mmHg。会诊时患者诉既往未发现高血压，平素血压偏低。▪患者入院至术前BP波动在102～110/54～60mmHg，HR波动在74～91次/分；各项检查指标如表1所示，其余指标如电解质、血糖等均正常；入院后出入量、血压变化及其处理见表2。会诊经过会诊经过会诊经过▪心内科会诊▪4月16日，泌尿外科请心内科会诊评估患者可否口服升压药。会诊内容如下：患者无胸闷、胸痛等不适，心电图正常，建议继续泵入多巴胺，完善心脏彩超，加强补液，避免使用降低血压的药物。心脏彩超结果：心脏结构及血流未见明显异常，左室收缩功能测值正常。会诊经过▪内分泌科会诊▪4月16日，泌尿外科请内分泌科会诊有无其他特殊治疗。会诊内容如下：病理结果未回，患者一般情况良好，应答切题，自述食欲及活动均正常，目前无特殊不适，偶有头痛。▪患者术前无高血压史，自述血压偏低，较目前水平略高。建议如患者心功能耐受，加强补液，每日静滴生理盐水3,000ml及以上直至血压能够稳定，并在此基础上减少多巴胺的泵入剂量直至能够停用。深入思考▪问题一：患者为何发生术后持续低血压？▪平均动脉压=心输出量×外周阻力=每搏量×心率×外周阻力，血压主要与患者前负荷、心功能及后负荷相关，该患者心功能良好，因而术后持续性低血压可能与前负荷（循环容量）与后负荷（外周阻力）有关。深入思考▪血压的神经调节包括压力感受器、化学感受器、脑缺血以及其他心血管反射。血压的体液调节与肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素-血管紧张素系统、血管加压素（抗利尿激素）、甲状腺激素以及血管内皮生成的血管活性物质等相关。深入思考▪嗜铬细胞瘤术后低血压的原因主要在于：①肿瘤切除后，儿茶酚胺水平下降，外周阻力降低；②低血容量；③长期高儿茶酚胺导致受体下调（在病理条件下，由于信号分子量的持续性变化，或长时期使用某种激素的激动剂或拮抗剂，可使受体数量减少或反应性减弱）；深入思考④酚苄明的残余作用，酚苄明是非选择性长效α肾上腺素能受体阻滞剂，半衰期24小时，一次口服，α拮抗效应可持续3～4天，每天连续给药停药后可持续一周，应在术前14天开始服用；⑤肾上腺素的翻转：肾上腺素是α、β肾上腺受体的激动剂。激动血管上的α受体，血管收缩。深入思考▪骨骼肌和肝脏的血管平滑肌上β2占优势，故肾上腺素激动β2受体时使这些血管舒张。▪...