病例讨论病例讨论1病史患者王某某，女，26岁主诉：孕38+6周，发现羊水量多2月。入院时间:2015.1.412时2病史初产妇LMP:2014.4.5，停经月余B超检查发现早孕，孕期正规产检，停经30+4周外院B超提示羊水过多，胎儿排畸彩超未见异常，孕37周我院B超提示羊水指数32厘米，胎儿相当于34W（±），其余产检未见异常，我院门诊以“孕1产0孕38+6周待产胎膜早破？羊水过多”收入院。3妊娠以来，患者精神状态可，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况可。体重随孕周增长，大小便正常。病史4既往史既往史：既往体健，无高血压，糖尿病，阴道炎，甲亢，甲减病史。家族史：无特殊。5查体一般情况：神清，精神可，皮肤黏膜正常，体检：血压130/85㎜Hg，脉搏88次/份，呼吸20次/分，体温36.7℃，心肺听诊无异常，腹软，隆起显著，皮肤张力大，无压痛，反跳痛，双下肢轻度水肿。6查体产科情况：宫高37厘米，腹围101厘米，LOA,胎心148次/份，阴道内诊：宫颈管消退80%，宫口未开，可容一指，胎头未完全固定，“-2,”，羊膜囊可明显触及。阴道内PH试纸检查成蓝色。7辅助检查2014.11.7（30+4周）在深圳市观澜人民医院胎儿彩超提示羊水过多，具体不详，2014.12.22（孕37周）我院产检胎儿彩超提示胎儿双顶径8.7厘米，股骨长6.9厘米，胎心140次/份，胎盘1-2°显示，羊水指数32厘米，估计胎儿重2251g+-337g,相当于34w3d+-1w,孕期传染病检查未见异常。8初步诊断初步诊断:1.羊水过多2.胎儿生长受限？3.高位胎膜早破？4.孕1产0孕38+6周待产LOA9入院治疗入院后给予：①检测胎心胎动：动态听胎心，胎心监护一日一次；②观察产兆：观察有无腹痛腹胀，检测有无宫缩，；③观察阴道流液情况：并无增多情况；④决定分娩方式：患者家属要求阴道试产。10病情变化2015.1.5下午18时12分，患者在床边自发阴道大量流液，考虑胎膜早破，值班医生立即嘱患者取平卧位，臀部略上抬，床边助产士听胎心，开始时胎心139次/分，医生阴道检查宫口开大1.5厘米，先露-1，未触及明显脐带，阴道流液量仍然较大，此时胎心明显变慢，60-90次/分，并有持续下降趋势。11诊断诊断:1.急性胎儿宫内窘迫：脐带脱垂？胎盘早剥？子宫破裂？2.胎儿生长受限3.羊水过多胎膜早破4.孕1产0孕38+6周待产LOA12鉴别诊断1.脐带脱垂：破膜后胎心突然变慢，脐带脱垂可能性大，肛查或阴道检查扪及搏动的粗如手指的索状物即为脐带先露。脱出宫颈口外即可确诊。该患者经检查未发现显性脐带脱垂。13鉴别诊断2.先兆子宫破裂：常于分娩中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。与重型胎盘早剥难区别。但多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，肉眼血尿等，该胎盘早剥患者无相应诱因，症状不典型，无阴道流血，之后检查子宫呈板样硬。14鉴别诊断3.胎盘早剥：轻度临床表现不明显，重型患者表现为突发剧烈腹痛，板状腹，伴或不伴阴道流血，早剥面积大时，胎心迅速消失。15鉴别诊断4.前置胎盘：主要表现为孕晚期无痛性阴道流血，当出血多时胎心可出现变化，但以阴道流血为首发症状，该患者B超未提示胎盘前置，无阴道流血，可与鉴别。16前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫史腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿少量阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查于子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及B超检查胎盘下缘低于胎先露部胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿胎盘位置正常胎盘检查无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化17紧急抢救值班医生将检查手留在阴道内，持续上推胎头，立即报告上级医师，通知手术室及新生儿科，告知患者家属病情，胎膜破裂后出现急性胎心...
