1胎盘早剥的诊断与治疗24/10/242本次讲课目的与重点要求：本次讲课目的与重点要求：1了解本病的常见病因及发病机理2掌握临床表现、诊断要点及处理原则3熟悉本病对母儿的危害及掌握针对性处理的基本原则24/10/243常见病因1.1.血管病变血管病变a.重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。机制为子宫底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死而破裂出血，在底蜕膜层和胎盘之间形成血肿。b.晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，子宫静脉淤血，静脉压升高，子宫胎盘血管破裂而发生胎盘剥离。24/10/2442.2.机械性因素机械性因素外伤、性交、外倒转术矫正胎位、脐带过短（＜30cm）或脐带缠绕牵拉胎盘，均可引起胎盘早剥。3.3.宫腔压力骤减宫腔压力骤减多胎分娩时前一胎娩出过快、羊水过多破膜时羊水流出过快等，使子宫腔内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。24/10/244.其他因素（第九版更新）：高龄多产、既往胎盘早剥病史、吸烟、吸毒。、绒毛膜羊膜炎、接受辅助生殖技术助孕、有血栓形成倾向等。524/10/246病理变化及类型胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种。（第九版剔除混合性剥离的分类，将其归类于显性剥离。）24/10/247显性剥离（外出血）：显性剥离（外出血）：若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。24/10/248隐性剥离（内出血）：隐性剥离（内出血）：若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。24/10/249混合性剥离混合性剥离（第九版剔除混合性剥离的分类）：：由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。24/10/241024/10/241124/10/241224/10/2413子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中胎盘早剥尤其是隐性剥离时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。有时血液可进一步渗入阔韧带、输卵管系膜或经输卵管流入腹腔。24/10/2414严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，具体机制分以下2步。1.胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC，在肺、肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍，即高凝期；2.早剥持续时间越长，DIC继续发展可激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白降解产物（FDP），大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进，即纤溶亢进期。最终导致严重的凝血功能障碍。24/10/2415临床表现及分级目前第九版则已采用Page分级标准，分为0级、I级、II级、III级。世界妇产科界还有采用谢尔（Sher1985）分类法，将胎盘早剥分为I、II、III度。（在我国还有少部分地区则以轻、重两型分类，轻型相当于谢尔I度，重型相当于谢尔II、III度，目前多以弃用。）24/10/24胎盘早剥的Page分级标准分级标准0级分娩后回顾性产后诊断I级外出血，子宫软，无胎儿窘迫II级胎儿宫内窘迫或胎死宫内III级产妇出现休克症状，伴或不伴DIC16出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过50%；接近30%的胎盘早剥会出现凝血功能障碍，需警惕！24/10/24谢尔（Sher1985）分类法I度：以显性出血为主，多见分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或轻微腹痛。查体特征不明显，子宫无压痛或剥离处轻微压痛，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心音多正常，常靠产后检查胎盘发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及压迹才得以确诊。1724/10/24谢尔（Sher1985）分类法II度：以隐形出血为主，亦可为混合性出血，胎盘剥离面积约为胎盘面积的1/3，多见于子痫前期、慢性高血压等有血管病变...
