糖尿病与外科糖尿病与外科手术手术糖尿病与外科糖尿病与外科手术手术北京大学第三医院内分泌科北京大学第三医院内分泌科流行病学•糖尿病发病率逐年升高，达6－10％•糖尿病患者一生中手术机会为50％•血管成形术，冠脉搭桥术。手术与麻醉对糖尿病的影响•手术与麻醉对糖尿病代谢有很大的影响。•胰岛素缺乏、胰岛素抵抗可以恶化手术对代谢的影响。•血糖控制不好的糖尿病总是处于分解代谢，加重手术的影响。•吞噬细胞功能下降，易于感染，延迟伤口的愈合。•糖尿病的慢性并发症增加手术死亡率。正常的糖代谢•正常状态处于代谢平衡：–合成激素：胰岛素–分解激素：胰高血糖素、儿茶分胺、皮质醇、生长激素•进食状态：–合成代谢增加：糖元合成、脂肪合成、糖酵解（肝脏脂肪酸合成）、蛋白质合成。•空腹状态：–分解代谢增加：胰岛素下降、分解激素增加、氧化物质生成增加（葡萄糖、脂肪酸、酮体）麻醉对糖代谢的影响•现代的麻醉药物对糖代谢影响较少，术后很快消失。•硬膜外麻醉可以阻断儿茶分胺的释放，减少手术后蛋白质的分解。手术对糖代谢的影响•手术类似应激增加肾上腺素和交感神经的活性，导致皮质醇、儿茶分胺和生长激素的分泌增加－引起血糖升高和酮体生成。•术后不能运动导致胰岛素抵抗以及葡萄糖消耗减少－导致血糖升高。•手术引起的胰岛素抵抗持续3周。•禁食增加分解代谢。血糖控制不良行手术的危险•血糖控制不良时分解代谢增加•手术应激加重分解代谢－引起高血糖。•严重高血糖－渗透性利尿－盐和水分的丢失－脱水和低血容量。•高血糖－抗氧化能力下降－抗凝能力下降－中性粒细胞功能下降。•导致酮体和酸中毒手术前控制血糖的目的•避免发生术中低血糖、严重高血糖、蛋白分解增加和电解质紊乱。•术中血糖控制的标准：6.7－10mmol/L（巨噬细胞功能－避免感染，伤口愈合）降糖药物•胰岛素促分泌剂–磺脲类–餐时血糖调节剂•双胍类•胰岛素增敏剂葡萄糖苷酶抑制剂•胰岛素–动物胰岛素：短效、中效、长效–人胰岛素：短效、中效、超长效、超短效磺脲类•作用机理：–促进胰岛素分泌–与磺脲类受体结合改变ATP敏感K通道•种类–格列本脲（优降糖）–格列吡嗪（美吡达，迪沙，优哒灵，瑞易宁）–格列齐特（达美康）–格列喹酮（糖适平）–格列美脲（亚莫利）磺脲类•副作用：–低血糖–过敏：皮疹，发烧，黄疸–胃肠道反应–头痛–血液异常：血小板减少症，粒细胞缺乏症，再障磺脲类的注意事项：•需要残余的胰岛功能，磺脲类药物才有效•可以单用，也可以与双胍类和拜糖平合用•年龄超过70岁，容易出现严重低血糖反应•酗酒、营养不良、肾功能受损者容易出现严重低血糖反应•水杨酸盐、磺胺、单氨氧化酶抑制剂等使磺脲类药物与蛋白结合减少，从而增加磺脲类药物的降糖作用餐时血糖调节剂•作用机理：促进胰岛素分泌•作用受体为：磺脲类受体中的苯甲酰胺受体•瑞格列奈：（诺和龙）•那格列奈：（唐力）餐时血糖调节剂•副作用：–低血糖–高敏反应：皮疹，搔痒，风疹•禁忌症：–1型糖尿病–严重肝功能损坏–严重肾功能损坏–妊娠和哺乳期妇女–过敏者双胍类•作用机理：–增加外周葡萄糖的吸收–减少肝脏糖元分解以及葡萄糖的输出–作用于肝脏的胰岛素增敏剂•分类–苯乙双胍：70年代被淘汰，主要是发生乳酸酸中毒–二甲双胍：1995年应用于美国，80年代应用于欧洲。（格化止，美迪康，迪化糖啶）双胍类•副作用–胃肠道症状：恶心、呕吐、厌食、腹泻–乳酸酸中毒•禁忌症：–肾功能不全–呼吸道疾病–肝功能异常–心衰–酗酒–高龄时要慎用–急性疾病，长期不愈的葡萄糖苷酶抑制剂•作用机理：–抑制小肠中的葡萄糖苷酶。–与葡萄糖苷酶的亲和力高于蔗糖10－10000倍–延缓寡糖和双糖的分解成单糖，–因此延缓和抑制碳水化合物的吸收，减少餐后血糖的峰值。葡萄糖苷酶抑制剂•种类–拜糖平–卡博平–倍欣•副作用：•腹涨，排气增多，腹泻，腹部绞痛•少数病人出现转胺酶升高：第一年要监测肝功能葡萄糖苷酶抑制剂•注意事项：–单独应用一般无低血糖发生–与其它药物合用出现低血糖时，一定服药葡萄糖治疗。噻唑烷二酮类•作用机理–人工合成P...
