休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%～90%。依赖三个因素维持：①充足的血容量；②有效的心搏出量；③适宜的周围血管张力。按病因分类低血容量性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克心源性休克大量失血失液、严重创伤导致的休克病理生理有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环收缩期（缺血缺氧期）1微循环扩张期（淤血缺氧期）微循环扩张期（淤血缺氧期）2微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3有效循环血量锐减心跳加快、心排出量增加微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环收缩期（缺血缺氧期）1动脉血压下降交感-肾上腺轴兴奋维持循环相对稳定非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放微循环处于“只出不进”的低灌注状态暂时保障心、脑等生命器官血液供应微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环收缩期（缺血缺氧期）1细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢心、脑器官灌注不足，休克加重大量酸性产物蓄积进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态微循环处于“只进不出”的再灌注状态血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗微循环扩张期（淤血缺氧期）微循环扩张期（淤血缺氧期）2表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒微循环扩张期（淤血缺氧期）微循环扩张期（淤血缺氧期）2滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态微循环处于“不进不出”的停滞状态易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）多器官功能受损组织器官缺氧更加严重凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活内脏或全身广泛出血微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3护理评估2有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。了解病人有无外伤大出血病史。是否存在严重的局部感染或脓毒症。发病以来是否进行补液等治疗干预。主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变。晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。分期程度神志皮肤黏膜（体表）脉搏血压尿量估计失血量色泽温度血管休克代偿期轻度清楚，精神紧张，躁动不安开始苍白正常或发冷正常100次/分以下，尚有力舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小＜30mmHg正常或稍少＜20%(＜800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠，反应迟钝苍白或发绀发冷表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓100次/分以上，较弱收缩压下降为70～90mmHg，脉压更小＜20mmHg减少20%—40%(800—1600ml)重度意识模糊，嗜睡，甚至昏迷显著苍白，青紫或花斑状、瘀斑厥冷（肢端尤其明显）毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷很弱或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到极少或无尿>40%(>1600ml)心理——社会状况因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因。辅助检查1血、尿和粪常规①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低提示有失血，升高则提示有失液。②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在。③尿比重增高常提示血容量不足。④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。辅助检查反映呼吸功能和酸碱平衡动态。2动脉血气分析组织细胞缺氧血pH和PaO2降低PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低。辅助检查可反映相对血容量和右心功能，正常值为5～10㎝H2O。3中心静脉压（CVP）CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标。<5cmH20提示血容量不足>15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。>20cmH20提示充血性心力...
