西安市第五医院 陕西省中西医结合医院住院病历质量评价用表科别：床号住院号住院医师：项目分值与检查要求病案首页 5各项目填写完整、正确、规范扣分标准某项未填写、填写不规范、填写错误缺项或写错或不规范主诉超过 20 个字、未导出第一诊断主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的起病时间描述不准确或未写有无诱因部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征疾病发展情况或人院前诊治经过未描述缺一般情况描述扣分值0.5/项0.5/项111扣分1/项1/项一般一般项目填写齐全、准确项目 11．简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替1．起病时间与诱因2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述现病史 83．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)主诉 211.5/项0.521/项1/项10.50.5/项0.50.5/项0.5/项6．经本院“急诊”入住，有急诊诊缺或描述不准确疗重要内容简述1．既往一般健康状况、心脑血管、缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史相关的既往史 32．手术、外伤史，重要传染病史，输血史3．药物过敏史1．记录与个人有关的生活习惯、嗜个人史 1好和职业、地方病接触史及夜游史2．婚育史：婚姻、月经、生育史家 族 史0.51．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况中医四诊记录全面、准确1．全面、真实、准确，不遗漏重要器官体征，不遗漏诊断疾病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。缺手术史、传染病史、输血史缺药物过敏史或与首页不一致个人史描述有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况无则不得分；记录不准确、全面 1 项扣 0.5 份。头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未描述清楚；肝脾大未描述清楚。1四诊 0.5体格检查 5项目分值与检查要求2.与主诉现病史相关项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检充分3.专科检查情况量化、全面、准确记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称1．中医诊断（证）和西医诊断，规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致，初步诊断为多项时，应当...
