系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订VIP免费

系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南（2021年修订）天津中研附院Dr.HAN背景AL型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。淀粉样蛋白具有如下特点：光镜下苏木精伊红（⁃HE）染色呈嗜伊红均质状，过碘酸雪夫（⁃PAS）染色呈弱阳性或阴性，Masson染色呈嗜亮绿；刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜下呈苹果绿色双折光；电镜下表现为直径8~14nm、无分支、排列紊乱的纤维丝状结构；X线衍射显微镜下可见β片层结构。定义AL型淀粉样变性是一种罕见病，欧美国家报道的发病率为8~10例/百万人年，我国尚无确切的发病率数据，从肾活检资料看，约占继发性肾脏病患者的4%。AL型淀粉样变性多见于老年人，诊断中位年龄60岁左右，男性患者比例略高于女性。AL型淀粉样变性预后具有较大的异质性，严重心脏受累的患者中位生存期不足1年。流行病学AL型淀粉样变性器官受累的临床表现推荐使用以下诊断标准确诊AL型淀粉样变性：诊断AL型淀粉样变性需符合以下条件：（1）临床表现、体格检查、实验室或影像学检查证实有组织器官受累。（2）组织活检病理证实有淀粉样蛋白沉积，且淀粉样蛋白的前体蛋白为免疫球蛋白轻链或重轻链，具体病理表现为：①刚果红染色阳性，在偏振光下呈苹果绿色双折光；②免疫组化、免疫荧光或免疫电镜检查结果为轻链限制性表达，或质谱分析明确前体蛋白为免疫球蛋白轻链；③电镜下可见细纤维状结构，无分支，僵硬，排列紊乱，直径8~14nm。（3）血液或尿液中存在单克隆免疫球蛋白或游离轻链的证据，或骨髓检查发现有单克隆浆细胞/B细胞。诊断标准系统性轻链型淀粉样变性器官受累判断标准建议根据单克隆轻链类型和是否合并血液肿瘤对AL型淀粉样变性进行分型。根据组织病理结果中单克隆轻链沉积的类型，可将AL型淀粉样变性分为λ轻链型和κ轻链型。临床上以λ轻链型为主，约占85%。少数患者在轻链之外尚合并出现单一的重链或者片段，临床为重轻链（AHL）型淀粉样变性，此类患者在IgG分型中仅表达IgG1、IgG2、IgG3、IgG4中单一类型，或者IgA分型中仅表达IgA1、IgA2中单一类型。根据是否合并血液肿瘤，可将AL型淀粉样变性分为原发性和继发性，继发性AL型淀粉样变性是继发于其他浆细胞/B细胞疾病如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症及部分能分泌球蛋白的套细胞淋巴瘤等。分型系统性轻链型淀粉样变性的常用预后分期系统汇总推荐使用以下危险分层的标准，将AL型淀粉样变性患者分为低危组、中危组和高危组。低危组：美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分0~2分；纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅰ~Ⅱ级；左室射血分数>45%；氨基末端脑钠肽前体（NTproBNP⁃）<5000ng/L；血清肌钙蛋白T（cTnT）<0.06μg/L；不吸氧血氧饱和度>95%；总胆红素<34μmol/L（2mg/dl）；基线收缩压>90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。中危组指不符合低危组条件且梅奥2004分期在Ⅰ~aⅢ期患者。高危组指梅奥2004分期Ⅲb期或NYHA分级Ⅳ期的患者。危险分层与系统性轻链型淀粉样变性预后相关的指标注：iFLC为受累游离轻链；dFLC为血清游离轻链差值；t(11;14）为11号染色体短臂与14号染色体长臂易位；NTproBNP⁃为氨基末端脑钠肽前体；BNP为脑钠肽；cTnT为血清肌钙蛋白T；cTnI为血清肌钙蛋白I；NYHA为纽约心脏病学会；eGFR为估算的肾小球滤过率；OS为总生存时间；PFS为无进展生存时间；EFS为无事件生存时间建议AL型淀粉样变性与下列两类疾病作鉴别诊断：一类是其他类型的淀粉样变性，另一类是M蛋白相关的其他疾病。其他类型淀粉样变性包括血清淀粉样A蛋白（AA）型淀粉样变性、遗传性淀粉样变性和局限性AL型淀粉样变性。需要指出的是，刚果红染色阳性并不等于淀粉样变性，纤维样肾小球肾炎患者刚果红染色也可以阳性。M蛋白相关疾病的鉴别中，需明确AL型淀粉样变性是否继发于血液肿瘤，如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或B细胞淋巴瘤等；还需要与其他累及肾脏的单克隆免疫球蛋白病相鉴别。鉴别诊断非轻链型系统性淀粉样变性的种类组织活...