心房内侧隧道和心外管道Fontan术式的选择VIP免费

心房内侧隧道和心外管道——Fontan术式的选择历史演变及分类Glenn分流手术(1957年)双向Glenn(BCPA)半Fontan手术,11/2心室手术经典Fontan手术(1971年)右心房-肺动脉直接吻合术(Kreutzer吻合术,1973年)右心房-右心室吻合术(Bjork吻合术,1977年)全腔静脉-肺动脉连接术(TCPC,deLeva,1988年)心内隧道Fontan(Marcelletti,1990年)心外管道Fontan(Marcelletti,1990年)第四代Fontan：心内-心外管道Fontan血流动力学理论基础利用体静脉-肺动脉压力差，引导体静脉血直接注入肺动脉，进行氧合后再回到心脏，由一个心室或两个心室共同把动脉血泵出到体循环动脉系统，以供应全身的需要此术式并非从解剖上完全纠正心脏畸形，而是从功能上进行纠正适应症右心室发育不良类病变三尖瓣闭锁室间隔完整的肺动脉闭锁Ebstein畸形等各种类型单心室病变左心室发育不良综合征(HLHS)手术指征1977年Choussat和Fontan提出Fontan术10条标准:年龄不小于4岁窦性心律腔静脉回流正常右心房容量正常mPAP≤15mmHgPVR<4WoodU/m2肺动脉/主动脉直径≥0.75主要心室EF≥60%左侧房室瓣功能正常前期分流无不良影响绝对标准相对标准可以废除手术指征其它指标肺动脉指数(PAI),又称Nakata指数PAI=(LPA+RPA)mm2/BSAm2表示末梢肺动脉发育的程度,即左右肺动脉截面积之和除以体表面积,正常值是(300±30)mm2/m2Fontan术PAI>250mm2/m2手术指征McGoon比值McGoonRatio=(LPA+RPA)mm/AOmm左右肺动脉直径之和与膈肌水平的主动脉直径之比Fontan术McGoon指数应＞1.8,至少不能＜1.2Fontan指数(FI)FI=(Rap+VEDP)/(Qs+Qp),Rap表示肺小动脉阻力,VEDP为心室舒张末压力,Qs和Qp分别表示全身血流指数和肺血流指数FI≤4单位/m2,Fontan手术较安全手术指征Fontan的手术标准最重要两条:肺血管阻力和心室功能肺血管阻力决定了肺动脉压的高低,而肺动脉主干和分支发育的状况又决定了肺血管阻力的大小心室功能包括了心瓣膜功能、心房功能和心室本身的功能,以心室功能最为重要经典Fontan术经典Fontan手术:第一代Fontan上腔静脉远端-右肺动脉远端吻合右心房-右肺动脉近端吻合关闭房间隔缺损下腔静脉口及右房-肺动脉间植入同种带瓣血管结扎主肺动脉由于该手术繁琐,加之各改良Fontan术问世,目前已很少使用第二代Fontan右心房-肺动脉吻合术将肺动脉主干连同肺动脉瓣从右心室切下,直接和右心耳吻合尤为适合大动脉左(L)转位的三尖瓣闭锁，左、右旋心合并复杂先天性心脏病右心房-右心室吻合术右心房和和发育不全的右心室之间建立一个外通道,将心房血引流至右心室和肺动脉仅适用于三尖瓣闭锁,不适于其他复杂的先心病改良Fontan术第三代Fontan全腔静脉-肺动脉吻合术(TCPC)是目前最成功的改良Fontan术式，具有更好的血流动力学，降低了术后并发症，提高了治疗效果TCPC手术方法有心房内侧隧道、心房内管道、心外管道、心外隧道四种术式最常用的为心房内侧隧道和心外管道TCPC手术改良Fontan术心内隧道TCPC(deLeval,1988)1988年deLeval等证明以往心房与肺动脉直接吻合,心房内产生的涡流会消耗较大的能量如在心房内建立一个侧壁隧道,使下腔静脉血流向上腔静脉作垂直方向的流动,则流体能耗会减至最低第三代Fontan手术方法横断肺动脉主干,并分别缝闭断端上腔静脉从右肺动脉处横断,并分别与右肺动脉的上下缘做端侧吻合在心房内用纵行剖开的人造血管或心包片沿终嵴缝一纵向的板障,将下腔静脉血引流至上腔静脉心内侧隧道Fontan心外管道TCPC(Marcelletti,1990)用心外管道连接下腔静脉与肺动脉,不需用心房壁在做心外管道前做上腔静脉-右肺动脉端侧吻合心外管道TCPC手术不用体外循环也可完成第三代Fontan心外管道Fontan心外管道TCPC心房内侧隧道Fontan(LT)心外管道Fontan(EC)LT和EC血流动力学差异心房内侧隧道Fontan能耗大隧道内上行血流和肺动脉连接呈"T"形，该血流模式的动能损耗较大下腔上行血流折返，使下腔血流层流模式受干扰，加大了能耗侧隧道内右房壁扩张，进一步扰乱下腔的层流模式，形成涡流，形成恶性循环心外管道Fontan能耗少有...