心源性休克的诊断和治疗国家心血管病中心阜外心血管病医院心力衰竭中心心衰监护病房张健心原性休克•临床定义1是在心脏充盈压足够大的时候心输出量降低、组织低灌注的综合征(HF导致的终末器官低灌注)-明显而持续(>30min)的低血压SBP<90mmHg或原有HT患者SBP降幅≥60mmHg。平均动脉压降幅≥30mmHg-心指数降低(<2.2L/min/M2)-肺毛细血管楔压正常或升高(>15mmHg)2HollenbergAnnIntMed1999;131:47-991ForresterJSetal1976;295:1404-133Circulation.2008;117:686-697NRMISTEMIRegistry1N=25,311•入选1995.1-2004.5的293,633STEMI或新发的LBBB•美国775能够实施PCI的医院•25,311(8.6%)pts发展成为CS心原性休克的频率JAMA2005294:448NEJM1991;325:1117JACC199526:668CS的发生率高NRMI注册研究1WorcesterHeartAttackStudy21975-887.5%CSGusto-1319957.2%CS病理生理•当左室心肌发生较大面积坏死时，心脏泵功能损害，SV和CO下降•心肌和冠状动脉灌注不良导致心动过速和低血压•LVEDP增加，降低了冠脉灌注•LV壁张力增加，增加心肌耗氧量•乳酸堆积，恶化了心肌能量代谢心源性休克的常见病因1.心脏急性病变(1)急性心肌梗死(2)急性重症心肌炎(3)围生期心肌病(4)应激性心肌病(5)药物所致的心肌损伤，如抗肿瘤药物和毒物等(6)急性心脏瓣膜病变：感染性心内膜炎或创伤所致急性瓣膜大量返流2.慢性心脏病急性加重（1）缺血性心肌病（2）非缺血性心肌病（3）瓣膜性心脏病（4）先天性心脏病3.终末期心衰4.急性大块肺栓塞5.急性心包填塞心源性休克的诱发因素1.感染2.血容量减少。出血如应激性溃疡等、大汗3.不恰当用药。ACEI、ARB、利尿剂、扩血管药、β受体阻滞剂4.肠道缺血5.心律失常。室速、室颤、快速心室率的房颤或房扑、阵发性室上性心动过速、严重的心动过缓等症状特点-低血压和组织低灌注•明显而持续(>30min)的低血压(SBP<90mmHg)•组织低灌注①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹②尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿③精神和意识状态改变，常有烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；SBP<70mmHg时，可出现精神抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷血流动力学特点1.心指数（CI）严重降低：（1）在无药物或器械支持的情况下CI﹤1.8L·min-1·m-21.（2）在有药物或器械支持的情况下CI﹤2.0-2.2L·min-1·m-21.心室充盈压不低或升高2.左室舒张末压﹥18mmHg，或右室舒张末压﹥10～15mmHg心源性休克的早期识别•血压低：收缩压正常偏低（90mmHg左右）•心率快：常大于100次/分•呼吸促：常大于30次/分•皮肤冷：早期干冷，进一步加重时变湿冷•精神烦躁：诉周身不适•尿少或无尿：每小时尿量少于20ml•低血氧、代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒•高血钾心源性休克的晚期表现•血压进行性下降，升压药难以维持•心率由快变慢，易发多种心律失常•呼吸急促伴潮式呼吸•皮肤湿冷、呈花斑样改变•精神淡漠、甚至昏迷•多器官衰竭：急性肾衰、呼衰、肝衰、应激性溃疡、炎症反应综合征和败血症•内环境紊乱：低氧血症、酸碱平衡失调、电解质紊乱临床监测指标1、无创监测：症状、血氧、尿量等2、有创监测：CVP、动脉内血压、漂浮导管等3、实验室监测：血气分析、肝肾功能监测等心源性休克的治疗1.病因治疗2.稳定血流动力学3.保护重要脏器功能4.维持内环境稳定5.防治心律失常6.综合支持治疗心源性休克的病因治疗1.急性心包填塞的急诊心包穿刺引流2.急性STEMI的血运重建治疗：PCI或CABG3.急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗4.急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的急诊手术治疗5.血流动力学不稳定的快速心律失常的电复律稳定血流动力学-维持血压1.多巴胺：•增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI•收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压•扩张肾动脉：兴奋多巴胺受体，保证肾血流•不良反应：室性心律失常增加、心率增快•剂量：紧急时可予3～5mg静脉注射，起始剂量0.5-2μg/(kg.min)；最大剂量20μg/(kg.min)。大于10μg/(kg.min)的大剂量时，以收缩血管作用为主，扩张肾动脉作用消失2.肾上腺素：多巴胺达最大剂量20μg/(kg.min)仍不能维持血压时使用•增强...
