住院病历质量考核评分表项目首页及楣栏内容首页有项必填。病历楣栏项目齐全。病历在入院后 24 小时内完成(要求记到时、分)。标准分5扣分标准(1)．缺、漏一项扣 0．1 分，3 项以上扣 2 分；(2)．入院病历超过 24 小时未完成扣 3分；(3)．患者出院或死亡后病历超过 48 小时未完成扣 0．5 分；(4)．签名潦苹难认每处扣0．5 分，修改超过 6 个字以上扣 2 分。得分主诉病史简明扼要不超过 20 个字体现出：症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。一般检查项目齐全。各系统检查齐全。有专科或重点检查。(1)．不能导出第一诊断扣 2 分；5(2)．症状(体征)、时间缺一项扣 1 分；(3)．以诊断代替主诉扣 2 分。25(1)．现病史描述主要症状不明确扣 5分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣 2 分；不能反映主要疾病发展变化过程扣 3分；缺必要的鉴别诊断资料扣 2 分；(2)．四史缺一项扣 2 分，不详细扣 1分.(1)．漏一项扣 0．5 分，表格式病历缺漏一项扣 0．1 分，3 项以上扣 2 分；(2)．遗漏一个系统或一个阳性体征各扣 1 分；(3)．遗漏专科、重点检查扣 2 分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣 5 分；(4)．项目混乱、错误、影响诊断治疗扣 5 分。(1)．主要诊断错误或非技术条件延误扣 3 分，诊断不确切、依据不充分扣 2分；(2)．主次颠倒扣 1 分(按病案书写要求)；(3)．应有而无最后诊断或修正诊断扣 2分，3 天内无主治以上医师查房签名扣1 分。(1)．无诊疗(或手术)计划扣 3 分，不全扣 0．5 分；(2)．治疗原则性错误扣 3 分；(3)．用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣 1 分，医嘱不签全名扣 1 分，取消医嘱无签名扣 2 分。体检15诊断治疗确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。5合理、正确，及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按时间整理医嘱书写。5项目病程记录内容病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查房分析意见。危重患者随时记，一般患者每 1—2 天记一次，慢性患者每周记 2～3 次，疑难、危重病例应有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效确定。术后前三天，每天必须有记录...
