直肠癌放射治疗靶区勾画靶体积的定义•ICRUReport#50:Prescribing,RecordingandReportingPhotonBeamTherapy(2003)GrosstargetvolumeClinicaltargetvolumePlanningtargetvolumeIrradiatedvolume临床靶体积（Clinicaltargetvolume,CTV)亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围•外科标本病理学的研究•临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）4如何勾画CTV•解剖•肿瘤生物学行为•肿瘤复发的规律•影像参照2D靶区CTV直肠解剖•直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管解剖•直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％），而中下段复发率高（～30％）直肠系膜•直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织直肠血供•直肠上动脉（肠系膜下动脉）•直肠下动脉（髂内动脉）•骶正中动脉（腹主动脉）直肠淋巴引流上、中、下三组•上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结•中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行•下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结•少数淋巴管注入骶淋巴结直肠癌生物学行为特点—直肠癌局部浸润规律•沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。•沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%•腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方•反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧•只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下直肠癌生物学行为特点—直肠癌淋巴结转移规律直肠淋巴结分区•MLN：直肠系膜淋巴结•ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结•LLN：闭孔和髂内淋巴结•ELN：髂外淋巴结•ILN：腹股沟淋巴结MLN：直肠系膜淋巴结•向下转移淋巴结距肿瘤不超过4cm•向上转移淋巴结距肿瘤超过10cm机率2%ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结IMAULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结ULN转移者都有其他部位淋巴结转移LLN：闭孔和髂内淋巴结ELN：髂外淋巴结ELNILN：腹股沟淋巴结Only1%riskofpositiveinguinallymphnodes.AllpositiveILNwerefoundinlow-seatedrectaltumors.ILN直肠癌复发规律盆腔淋巴结勾画CI髂总淋巴结髂外淋巴结左髂内动脉总动脉右髂外动脉II髂外淋巴结•外侧组：髂外动脉外侧•前组：髂外静脉的前方•内侧组：髂内静脉的内侧和后方髂内淋巴结IIEI梨状肌Obt坐骨棘IngII闭孔淋巴结EIIIObtPS右髂内动脉总动脉右髂外动脉PSObtIngII骶前淋巴结直肠癌放疗靶区勾画•必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前直乙交界直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区•肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外•肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外•直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：•下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：•除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－2cm直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结•后界和侧界：盆壁肌肉或骨•前界：包括膀胱后壁1cm直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔：•上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm•髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）•骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm直乙交界谢谢
