自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗.内容提要•溶血性贫血–分类–临床表现–实验室检查•自身免疫性溶血性贫血–病因–发病机制–诊断–治疗几个概念•溶血：红细胞破坏过多。•溶血性黄疸：红细胞大量破坏,释放出大量Hb,使血浆中非结合胆红素增多,超过肝脏的处理能力而出现的黄疸。•溶血性贫血：红细胞寿命缩短，过早、过多破坏，超过骨髓的代偿能力引起的贫血。•自身免疫性溶血性贫血：由于体内免疫调节紊乱，产生自身抗体或/和补体，结合在红细胞膜上，红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫血。溶血性贫血—按病因分类血管内溶血血管外溶血病因病程贫血、黄疸肝、脾大获得性多见急性多见常见少见遗传性多见常为慢性，急性加重常见常见红细胞形态学改变少见常见红细胞脆性改变变化小多有改变血浆游离Hb常>100mg/L轻度升高血清结合珠蛋白↓↓↓血浆高铁血红素白蛋白复合物常出现/轻者可不出现不出现含铁血黄素尿慢性者可见（-）血红蛋白尿常见无/轻度骨髓再障危象少见急性溶血加重时可见溶血性贫血—按溶血部位分类临床表现•取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所•急性溶血–见于异型输血–短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴头痛、高热–重者引起周围循环衰竭、急性肾功能衰竭、骨髓再障危象•慢性：贫血、黄疸、肝脾肿大临床表现实验室检查—溶血的证据•红细胞破坏过多的证据–血浆游离血红蛋白增多–间接胆红素增多–结合珠蛋白减低–血红蛋白尿–红细胞寿命缩短血浆游离Hb测定（敏感）正常值：<40mg/L•意义:血管内溶血时明显增加（60~650mg/L）血清结合珠蛋白测定（Hp）•正常值：0.8~2.7g/L（火箭电泳法）•溶血存在时，Hp减少RBC寿命测定•正常值：25~35天•51Cr同位素标记，半衰期<15天，说明有溶血存在血清乳酸脱氢酶同工酶测定•红细胞内含丰富的LDH1、LDH2•正常值：80~250U/L•升高为RBC破坏增加的指标（>600U/L）Hb尿测定实验室检查—溶血的证据•红细胞代偿性增生的证据骨髓红系代偿性增生红细胞形态改变多色性及Howell-Jolly小体等网织红细胞增多红细胞糖化血红蛋白减少或肌酸含量增多骨髓象正常：0.5~1.5%,绝对值(24~84)×109/L溶血性贫血时达5~25%，甚至75%以上网织红细胞计数多色性红细胞Howell-Jollybody嗜碱点彩红细胞Cabot’sring溶血性贫血诊断中的注意事项•血管外与血管内溶血有时不能截然分开，常以不同程度同时存在•有些指标如胆红素、结合珠蛋白的高低受多种因素影响，需正确判断其意义•确定有溶血后需排除继发性者，力求找到原发的病因•需了解检查结果在何种情况下可能出现假阳性或假阴性，轻型或不典型病例不能因一项检查阴性而否定•诊断药物性或感染性溶血者，需注意是否在某种遗传性溶血的基础上发生，应分清原发与诱发的关系自身免疫性溶血性贫血（AIHA）抗体分类IgG——96.99%（1770/1825）IgM——0.44%（8/1825）IgA——0.22%（4/1825）混合型——2.36%（43/1825）不完全温性抗体（68.9%）温性自身溶血素温抗体型（最佳温度37℃）（80.3%）冷抗体（最佳温度0-5℃）(19.7%)冷凝集素综合征——冷凝集素性IgM冷热抗体（Donath-Landsteiner）自免溶贫抗体病因原发性继发性淋巴增殖性肿瘤结缔组织疾病感染性疾病非淋巴系肿瘤药物CLL、淋巴瘤、骨髓瘤SLE、类风关、硬皮病细菌、病毒、支原体卵巢囊肿、肝癌青霉素类、奎尼丁、甲基多巴、嘌呤核苷类似药(fludarabine,cladribine)病毒感染激活多克隆B细胞或化学物与红细胞膜结合，改变其抗原性导致自身抗体淋巴组织感染或肿瘤、胸腺疾病以及免疫缺陷导致自身抗体机体失去免疫监视功能，无法识别自身细胞发病机制发病机制•自身免疫耐受异常—DC调控异常、T和B细胞免疫耐受异常•免疫调节异常—包括Th1/Th2细胞组成的细胞和体液免疫调节“枢纽”以及“调节性T细胞”•抗体后调节异常•基因易感性—早年动物研究显示,存在2个优势即Aia1和Aia2；新近发现7号染色体上的Aia3和1号染色体上的Nba2基因与发病有关。人类Fas基因缺失，可使自身抗体明显增加而导致AIHA。CTL相关抗原4(CTLA-4)的第49外显子A→T突变与AIHA有明显相关性诊断冷抗体型AIHA各自临床表现结合相应的实验室检查，可作出诊断。...
