ECMO临床应用及左心室辅助1ECMO•ECMO(extracorporealmembraneoxygenation):以体外循环系统为基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段•将静脉血引流体外，经人工肺排除CO2并进行氧合，最后通过驱动泵输回体内•用于心肺功能不全的支持，为心肺功能恢复赢得时间2HISTORYOFECMOHISTORYOFECMO•1960-EXPERIMENTSINTOPROLONGEDCPB•1972-HILL-FIRSTADULTECMO-AORTICRUPTURE•1975-BARTLETT-FIRSTSUCCESSFULNEONATAL•1979-FIRSTADULTRCT•1986-USA18CENTRESECMO•1986-GATTINONI-50%SURVIVALINADULTECCO2R•1989-ELSOREGISTRY•1994-SECONDADULTRCT•2001-120CENTRESWORLDWIDE•2009-THIRDADULTRCT:CESARtrial3全球开展ECLS的中心020406080100120140'90'92'94'96'98'00'02'04'06'08NumberofCenters05001000150020002500NumberofRunsCentersCases4国内ECMO开展近况5CPBvsECMO>600160-220AutotransfusionYesNoHypothermiaYesNoHemolysisYesNoHemodilutionYesNoArterialfilterYesNo67CPBvsECMO手术室体外循环ICUECLS静脉回流罐用不用肝素（ACT）大剂量（>600秒）滴定（120～180秒）自体输血用不用低温用不用溶血会不会贫血会不会动脉滤器用不用静脉引流来源右房右房泵控制灌注师/回流罐灌注师/反馈控制气体交换膜肺膜肺热交换器用用监测SvO2、压力SvO2、压力8模式：VVVA9VV•氧合后的体外灌注血液重新回到静脉系统中，并与全身各脏器的静脉回流血液混合，从而提高了右心房氧含量，降低了CO2含量•部分混合血液又回到体外循环系统中，称为“再循环”•患者肺功能状态不同，右心室血液流经肺循环后，动脉血中的氧与CO2含量可能会相应发生改变•但体循环血流量与患者左心室输出量有关，与体外循环血流量无关，对血流动力学没有明显影响10VA•心脏和肺的功能被人工器官所部分或完全替代•在部分VA转流过程中，体外灌注的血流在主动脉内与经过肺循环氧合的左心室射血混合•动脉血内的氧和CO2含量实际反映了从上述两个来源的血液混合后的结果•体循环血流是体外循环血流与通过自身心肺的血流之和1112ECMO适应症急性的,严重的,对常规治疗无反应,2-4周内能恢复或改善的心肺功能衰竭13ECMO的技术选择1.VVECMO：右心房内的静脉血直接氧合成动脉血前提：心功能能满足全身灌注需要，无严重不可逆肺动脉高压优点：创伤小，易于管理缺点：不能进行循环支持，“再循环”现象是ECMO呼吸支持最常用的方法14ECMO的技术选择2.VAECMO•如果患者同时伴有严重的心功能不全或严重肺动脉高压,需要进行VA-ECMO或V-AVECMO•优点：可同时进行循环支持•缺点：–管理难度高–需要考虑上、下半身的氧供不同的可能–肺血流减少（不利于肺恢复）–血栓进入动脉系统–左室后负荷增加进一步损伤左室功能3.AVECMO：主要用于排CO2,氧合功能不明显15ECLS技术的应用•呼吸支持–氧合和CO2清除–VA或VV，外周插管–AV，CO2清除•心脏支持–V-A，颈动静脉，股动静脉，中心插管•替代体外循环(肺移植，脑外手术中心肺支持，无心跳的供体支持，急性肺栓塞抢救，气道手术)•其他：中毒、人工胎盘等16呼吸支持17新的开始•1975年，美国密西根大学医学院Bartlett等成功对一名因胎粪吸入综合症导致呼吸衰竭的女性弃婴施行ECMO抢救成功•兴奋的医护人员将该无名婴儿命名为Esperanza（希望）该患者目前已经是一名健康快乐的母亲18ECMO与新生儿呼衰•新生儿ECMO获得了迅速发展•1986年，Bartlett发表新生儿呼吸衰竭ECMO支持的一项100例报告，总体生存率为72%•英国ECMO协作组：ECMO减少新生儿呼衰死亡风险，不增加严重残疾率•目前，一项临床一期及两项随机研究支持ECMO为对机械通气和药物治疗无效的新生儿呼衰的标准治疗19ECMO与儿童呼衰•尚无随机对照研究•1980年Bartlett报道传统治疗生存率小于10%，ECMO大于30%•1996年，Green等多中心研究报告，ECMO与传统治疗或高频通气等治疗相比可显著降低死亡率（ECMO组生存率74%Vs对照组53%）•2007年，ECLS3500例儿童呼衰，生存率大于64%，出院达56%20适应症•肺部疾患所致呼衰•各种原因的重度ARDS21准入标准22不同疾患新生儿治疗结果0%25%50%75%100%<=871989199...
