生存质量测定量表 编号_ _ _ _ _ _ _ _ _ 姓名_ _ _ _ _ _ _ _ _ 性别_ _ _ _ _ _ _ _ 年龄_ _ _ _ _ _ _ _ 这份问卷是要了解您对自己的生活质量、健康状况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题
如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案
所有问题都请您按照自己的标准，或者自己的感觉来回答
注意所有问题都只是您最近两星期内的情况
1 您对自己的疼痛或不舒服担心吗
1 ）、根本不担心 2 ）、很少担心 3 ）、担心（一般） 4 ）、比较担心 5 ）、极担心 2 您在对付疼痛或不舒服时有困难吗
1 ）、根本没困难 2 ）、很少有困难 3 ）、有困难（一般） 4 ）、比较困难 5 ）、极困难 3 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗
1 ）、根本不妨碍 2 ）、很少妨碍 3 ）、有妨碍（一般） 4 ）、比较妨碍 5 ）、极妨碍 4 您容易累吗
1 ）、根本不容易累 2 ）、很少容易累 3 ）、容易累（一般） 4 ）、比较容易累 5 ）、极容易累 5 疲乏使您烦恼吗
1 ）、根本不烦恼 2 ）、很少烦恼 3 ）、烦恼（一般） 4 ）、比较烦恼 5 ）、极烦恼 6 您睡眠有困难吗
1 ）、根本没困难 2 ）、很少有困难 3 ）、有困难（一般） 4 ）、比较困难 5 ）、极困难 7 睡眠问题使您担心吗
1 ）、根本不担心 2 ）、很少担心 3 ）、担心（一般） 4 ）、比较担心 5 ）、极担心 8 您觉得生活有乐趣吗
1 ）、根本没乐趣 2 ）、很少有乐趣 3 ）、有乐趣（一般） 4 ）、比较有乐趣 5 ）、极有乐趣 9 您觉得未来会好吗
1 ）、根本不会好 2 ）、很少会好 3 ）、会好（一般） 4 ）、会比较好 5 ）、会极好 1 0 在您生活中有好的体验吗
