医院住院病历质量检查评分标准一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。3.表中所列单项否决项共计 7 项，总分值 100 分。4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。5.终末病历评价总分 100 分，甲级病历﹥90 分，乙级病历 76～90 分，丙级病历≦75 分。6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。二、病历内容所占分值共 100 分，见下表。病历内容（一）病案首页（二）入院记录（三）病程记录（四）出院记录（五）辅助检查（六）基本要求及医嘱单（七）知情同意书分值1020401055101托克托县医院住院病历质量评分标准一、病案首页书写要求 5 分书写项目检查要求扣分标准首页主要信息未填写病案首页各项目填写完整、正确、规范诊断、手术操作名称未填写或填写错误其他项目未填写或错误或不规范二、病历书写基本要求：5 分书写项目检查要求扣分标准1.严禁涂改、伪造病历内容。计算涂改、伪造病历内机打印病历符合病历书写要求，严容或拷贝导致的严禁拷贝错误。重错误。书写2.病历内容客观，不得矛盾。病历内容矛盾基本要求3.各种记录应有书写医师的亲笔签医师签名不符合要名，不得摹仿或代替他人签名。非 求本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。4.修改时用双线划在错字上，保留修改不规范原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。5.用阿拉伯数字书写日期和时间，记录不符合要求采用 24 小时制记录。病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。6.规范使用医学术语，字迹清晰，书写不规范，缺页、语句通顺，标点正确，格式规范， 页面不整洁等页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱用笔颜色不符合规用红色墨水笔。定。扣分分值单项否决5/项0.5/处扣分分值单项否决1/处1/处0.5/处0.5/处0.5/处0.5/处8.住院期间所做的一切检查报告单报 告 单 内 容 与 医均应按时间顺序分类粘贴，其内容嘱、病程记录不符。 1/处应与医嘱、病程记录相符。二、入院记录 20 分书写项目检查要求入院记录扣分分值入院记录/再次入院记录/24 小时出入未在 24 小时内完院记...
