检验报告编号 NO:升降机定期检验原始记录（不包括施工升降机、高空作业车）（样张）使用单位:检验日期:1 特种设备监督检验技术研究院编制（检验意见书及回执粘贴处）说明1
本原始记录根据国家质量监督检验检疫总局制定的《起重机械定期检验规则》编制；2
本原始记录适用于下列起重机械定期检验：曲线施工升降机，锅炉炉膛检修平台，钢索式液压提升装置，电站提滑模装置，简易升降机，升降作业平台；3
本原始记录不适用防爆起重机械定期检验；4
本原始记录应有检验人员和审核人员签名；5
本原始记录按照《起重机械定期检验原始记录填写规定》填写6
检验结果、检验结论栏按照国家质量监督检验检疫总局印发的《起重机械定期检验规则》规定的要求填写；7
增项申请表中项目：是指对特殊要求及检验人员认为应增加的不符合国家标准或安全规范的项目；8
本报告对检验时的设备状况负责
对于使用时间超过 15 年以上、处于严重腐蚀环境（如海边、潮湿地区等）或者强风区域、使用频率高的大型起重机械，应当根据具体情况有针对性地增加其他检验手段，必要时根据大型起重机械实际安全状况和使用单位安全管理水平能力，进行安全评估
一、技术参数使用单位使用单位地址组织机构代码安全管理人员设备品种制造单位设备代码规格型号工作级别最大起重力矩起升速度小车运行速度/使用地点联系电话单位内编号制造许可证编号（型式试验备案号）制造日期产品编号额定起重量起升高度大车运行速度检验依据序号起重机械定期检验规则（TSG Q7015－2008）设备编号使用前核查情况序号 仪器名称 设备编号使用前核查情况221-10-221-32-221-33-221-39-221-37-6塔尺7钢卷尺8钢直尺910221-45-JC- -ZC- -主要检验仪器设备仪器名称水 准 仪 或 经 纬1仪绝 缘 电 阻 测 量2仪3接地电阻仪45游标卡尺测距仪检验结
