下载后可任意编辑2024 年消化内科总结范文消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹痛苦反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、进展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过___线、超声、ct、内镜、ercp（逆行胰胆管造影）、ptc（经皮肝穿刺胆道造影）等特别检查者，应将检查结果主要点列出。（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必叮嘱病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。2024 年消化内科总结范本下载后可任意编辑入院记录姓名：宾敏出生地：___性别：男民族：汉族年龄：___岁职业：警察婚姻：已婚住址：___岳麓区望月湖小区 3-14-1-602 入院时间：___年___月___日 15：40 记录时间：___年___月___日 17：30 病史陈述者：患者本人续时间不长（___小时），不伴反酸、嗳气，无黑便腹泻。在家自购“斯达舒”等药服用可缓解。___天前再次发作上述症状，持续时间延长（___小时），伴恶心欲呕，大便少，肛门有排气。无畏寒、发热，无胸痛胸闷等。为求系统治疗而收住我院。患者起病以来，精神欠佳，饮食差，小便可，体重无明显改变。物及食物过敏史，无外伤及手术史，预防接种史不详。系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳...
