１ 老年人日常生活活动能力评估表 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 评估项目 具体评价指标及分值 分值 1
卧位状态 左右翻身 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分 主要靠帮助，自身只是配合 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 2
床椅转移 0分 个体可以独立地完成床椅转移 1分 个体在床椅转移时需要他人监控或指导 2分 个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助 3分 个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助 4分 个体在床椅转移时完全依赖他人 3
平地步行 0分 个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险 1分 个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具 2分 个体在步行时需要他人小量扶持帮助 3分 个体在步行时需要他人大量扶持帮助 4分 无法步行，完全依赖他人 4
非步行移动 0分 个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地 1分 个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导 2分 个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助 3分 个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助 4分 个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人 5
活动耐力 0 分 正常完成日常活动，无疲劳 1 分 正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感 2 分 完成日常活动比较费力，经常疲劳 3 分 完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳 ２ 评估项目 具体评价指标及分值 分值 4 分 不能完成日常活动，极易疲劳 6
上下楼梯 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分 主要靠帮助，自身只是配合 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 7
食物摄取 0分 不需要帮助 1
