１ 老年人日常生活活动能力评估表 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 评估项目 具体评价指标及分值 分值 1.卧位状态 左右翻身 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分 主要靠帮助，自身只是配合 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 2.床椅转移 0分 个体可以独立地完成床椅转移 1分 个体在床椅转移时需要他人监控或指导 2分 个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助 3分 个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助 4分 个体在床椅转移时完全依赖他人 3.平地步行 0分 个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险 1分 个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具 2分 个体在步行时需要他人小量扶持帮助 3分 个体在步行时需要他人大量扶持帮助 4分 无法步行，完全依赖他人 4.非步行移动 0分 个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地 1分 个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导 2分 个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助 3分 个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助 4分 个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人 5.活动耐力 0 分 正常完成日常活动，无疲劳 1 分 正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感 2 分 完成日常活动比较费力，经常疲劳 3 分 完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳 ２ 评估项目 具体评价指标及分值 分值 4 分 不能完成日常活动，极易疲劳 6.上下楼梯 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分 主要靠帮助，自身只是配合 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 7.食物摄取 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 使用餐具有些困难，但以自身完成为主 3分 需要喂食，喂食量超过一半 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 8.修饰：包括刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分 主要靠帮助，自身只是配合 4分 完全需要帮助，或更严重的情况 9.穿/脱上衣 0分 不需要帮助 1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分 需要他人动手帮助，但以自身...
