- 1 - 老 年 照 护 等 级 评 估 表 养老机构 - 2 - 养老机构老年照护等级评估表 长者姓名： 房间号： 护理级别： 1 .入住评估 口 评估类别： 2 .持续评估 口 评估次数： 第 次 上次评估日期： 年 月 日 本次评估日期： 年 月 日 照 片 - 3 - 评估员姓名： 1.日常生活活动评估表 1.1 进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 □分 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 1.2 洗澡 □分 5 分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0 分， 在洗澡过程中需他人帮助 1.3 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 □分 5 分， 可自己独立完成 0 分， 需他人帮助 1.4 穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 □分 10 分，可独立完成 5 分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 1.5 大便控制 □分 10 分，可控制大便 5 分， 偶尔失控（每周<1 次），或需要他人提示 0 分， 完全失控 1.6 小便控制 □分 10 分，可控制小便 5 分， 偶尔失控（每天<1 次，但每周>1 次），或需要他人提示 0 分， 完全失控，或留置导尿管 1.7 如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 □分 10 分，可独立完成 5 分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 1.8 15 分，可独立完成 - 4 - 床椅转移 □分 10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0 分， 完全依赖他人 1.9 平地行走 □分 15 分，可独立在平地上行走45m 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5 分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0 分， 完全依赖他人 1.10 上下楼梯 □分 10 分，可独立上下楼梯（连续上下10-15 个台阶） 5 分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0 分， 需极大帮助或...
