重症病人的营养管理

重症病人的营养管理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理，包括循环、呼吸、水电解质及营养管理。后者的目的是保障危重病人的摄入总热量，并保障营养的质和量。营养管理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症(多器官功能障碍综合征)和死亡率下降，并减少住院天数和降低费用。(一)正常人体能量的保有量以 70kg 体重为例，人体总能量的保有量为 732200kI(175OOOkcal)，其中脂肪 623416kJ(149OOOkcal)、蛋白 100416kJ(24OOOkcal)、糖类 4184kJ(lOOOkcal)。(二) 绝食状态下的人体代谢变化脑的主要能量为葡萄糖，部分为酮体(ketonbody)。由于饥饿，体内贮存的糖原(gluco-gens,动物淀粉)不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，主要是由肌肉组织分解。每日需 75g 蛋白，即 200〜300g 肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约 7531kJ/d(1800kca1/d)，其中蛋白、糖原提供 2385kJ(570kca1)，其他由脂肪供应。继续绝食，能量消耗再下降约 6276kJ/d(1500kcal/d)，脂肪动员增加，而蛋白作为能源消耗减少到 20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到 50%以上。一般营养状态不好，基础能量可下降 40％，若用 5％糖液补充，可以抵消减少量的 10％〜30％。(三) 各种应激状态下的能量代谢特点1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢(hypermetabolic)和高分解代谢(hypercatabolic)。即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素(catabolichormone)分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外伤比安静时能量消耗增加 10%，择期手术增加 10%〜20%，重症外伤增加 20%〜50%，败血症增加 20%〜60%，重症烧伤增加 100%。2、糖利用能力下降，糖对胰岛素抵抗。3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进入糖原异生。4、即使输入糖也不能阻止糖原异生。5、脂肪分解亢进。6、脂肪酸合成亢进。7、蛋白分解和合成均亢进，但分解代谢超过合成代谢，出现负氮平衡。氮排出由正常的 6〜8g/d,增加到 20〜4Og/d。与饥饿状态不同，应激状态下脑组织利用酮体的能力没有亢进，因而对糖的需求增加 ,而促进氨基酸的糖原异生，导致对氨基酸需求增加和负氮平衡加重。由于急性时相蛋白的合成、创伤愈合、脑及造血器官能量的需求，每日有 250g 蛋白，约合 750〜1000g 肌肉组织耗损。8、静脉营养不能完全抑制蛋白的分解代谢。感染（败血症）、大手术...