病历书写规范概述及基本要求：病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。门、急（留观）病历完整病历入院记录24小时入、出院（死亡）记录再次（多次）入院记录转科记录、接收记录出院记录死亡记录抢救记录术前小结术前讨论记录手术记录麻醉记录（分类标准）各项告知记录医学术语不规范1.症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢（呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不着觉（失眠）。2.体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）。3.治疗：打消炎针，在当地医院打吊针正确书写：打吊针（注射），开刀（手术）。一.体查记录不当、不确切胸廓对称无畸形，桶状胸未见胸壁静脉双肺触诊无震颤““双肺触诊音正常”双肺触诊音正常”““双肺呼吸音浊”双肺呼吸音浊”““双肺活动自如”双肺活动自如”““未闻干湿性啰音”未闻干湿性啰音”““肝约肋下三横指”肝约肋下三横指”““脾脏重度肿大，达脐水平”脾脏重度肿大，达脐水平”二、现病史描述不当肢麻、吐泻倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。出现小便费劲到吃饭时找不到嘴伴畏寒发抖右眼开始模模糊糊三、诊疗计划书写不当降尿蛋实施《病历书写基本规范》注意点（1）（手写病历的）（一）新规定、新要求(续)1.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...…诉讼案例医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的死亡是病程发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提高规范化医疗服务，以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生，然而，由于其对病人的病史书写不规范，(被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的病情未予详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗过程，与患者的死亡也无因果关系)，使原告失去对被告的信任感，并产生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承担赔偿责任。实施《病历书写基本规范》注意点（2）(二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。2.入院记录:1)一般情况由12项减少对供史者可靠程度的判断。2)既往史中增加了输血史。3)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。4)初步诊断诊断错误举例1.出院诊断不能以功能诊断为第一诊断：出院诊断排列顺序如下一.主要诊断：1.病因2.病理形态、3.病理生理、4.功能诊断。5.如有并发症和/或合并症应列于主要疾病之后。二.次要诊断：6.诊断多于一个时，按主次排列正确排列顺序如下：例...
