病历书写规范概述及基本要求：病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历
病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出
因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束
存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题
因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待
门、急（留观）病历完整病历入院记录24小时入、出院（死亡）记录再次（多次）入院记录转科记录、接收记录出院记录死亡记录抢救记录术前小结术前讨论记录手术记录麻醉记录（分类标准）各项告知记录医学术语不规范1
症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢（呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不着觉（失眠）
体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）
治疗：打消炎针，在当地医院打吊针正确书写：打吊针（注射），开刀（手术）
体查记录不当、不确切胸廓对称无畸形，桶状胸未见胸壁静脉双肺触诊无震颤““双肺触诊音正常”双肺触诊音正常”““双肺呼吸
