病历书写基本规范病历书写基本规范濮阳市油田总医院医务部：王永行濮阳市油田总医院医务部：王永行患者：荆某经过：患者于2003年7月26日因在家洗澡时候摔倒，入住某院。诊断为“外伤性头疼，脑供血不足，颈神经根挫伤”．出院后，患者仍感觉头颈疼、四肢麻木，行走不稳．患者去另外一医院进行复查，诊断为环枢关节脱位（陈旧性，外伤性）。患者出院后起诉到法院。经法院委托医学会行医疗事故技术鉴定。存在问题：1、2003年7月28日核磁共振片已显示环枢关节脱位，但报告单上却“颈椎未见明显异常”；2、未及时诊断，首诊漏诊，导致病情延误；3、经有关科室会诊建议转科时，病程记录中未见记载，未告知患方。结论：医方在治疗过程当中与病人的损害有部分因果关系，定为三级丙等医疗事故。近几年来，医患关系日趋紧张，出现了患者、家属冲击医疗工作场所，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。病历的定义及分类病历书写基本要求和时限入院记录书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历一般分门（急）诊病历和住院病历。病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档）。电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。病历是医生的业务能力和文化水平的反映，还能反映医生的责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵质量）。病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。一、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。二、要求：使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符合正确。1．门、急(留观)病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具体到分钟2．新入院病人要即时接诊（一般病例15分钟内，急危病例立即）接诊。3．抢救记录抢救结束后6小时内据实补记，具体到分钟4．首次病程记录入院8小时内由经治医师或值班医师完成5．入院(再次、多次)记录在患者入院后24小时内完成6.24小时入出院记录在患者出院后24小时内完成7．手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、签名8．出院(死亡）记录出院(死亡）后24小时内由经治医师完成，记录死亡的时间应具体到分钟9．交（接）班记录交班前完成交班记录，接班后24小时内完成接收记录*危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录10．转科（接收）记录转科记录应在转科前完成（紧急情况除外），接收记录应在患者转入后24小时内完成11．上级医师查房记录新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后48小时内完成，入院后72小时内有科主任(三级医生）查房。12．日常病程病危：随时写，至少1天一次，具体到分钟病情稳定：至少3天一次13．死亡病例讨论记录患者死亡1周内，由科主任(或副高职称以上代)主持完成14.高危病人：医护人员应即时（5分钟内）接诊，妥善处置。危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同意，医护人员陪同前往，并做好应急的准备。停病危病重，要有上级医师意见并见病程。确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人或家属签字同意。高危病人范围：a.病危、病重病人b.急诊手术病人c.急腹症不能确诊的病人d.有争议、有纠纷的病人e.社会有较大影响的病人f.灾难性事件，群体性中毒、外伤等病人15.阶段小结（住院时间为1个月以上）每1月作病情及诊疗情况小结；交（接）班记录、转科记录可以代替阶段小结。16.（尤其住院时间较长的患者容易遗漏）主任医师查房记录不少于2次/周；病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两个上级医生查房记录）。17.有创检查操作记录、介入诊疗记录由操作医师于操作后即刻书写18.会诊记录常规会诊24小时急诊救治会诊10分钟应在会诊结束后即刻完成会诊记...
