病历书写与教学查房病历书写病历书写一、病历的重要性一、病历的重要性11、病历是医疗质量和学术水平的反映、病历是医疗质量和学术水平的反映22、病历是医疗、教学、科研极为重要的、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料原始资料33、病历是健康保健和医疗保险的依据。、病历是健康保健和医疗保险的依据。44、病历也是法律性文件。、病历也是法律性文件。二、病案书写的要求和注意事项二、病案书写的要求和注意事项11、客观真实反映病情、客观真实反映病情22、格式要规范、格式要规范33、简明扼要，重点突出，文字简洁，标点、简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符号正确符号正确44、书写要全面、书写要全面病案书写的内容及格式病案书写的内容及格式入院记录、入院病历、门诊病历、病程记入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。院记录或死亡记录等。入院病历（大写占二入院病历（大写占二行）行）姓名性别年龄姓名性别年龄职业（工种）职业（工种）住址婚姻籍贯（省、住址婚姻籍贯（省、市、县市、县民族民族入院日期记录日期入院日期记录日期病史叙述者病史叙述者主主诉诉:----------------------:----------------------现病现病史史:---------------------------------------------------------:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.------------------------------------------.过去过去史史:------------------------------------:----------------------------------------------------------------------------------个人个人史史:------------------------------------:----------------------------------------------------.----------------.家族史家族史:---------------------.:---------------------.体格检查体格检查体温脉搏呼吸血压体温脉搏呼吸血压一般状况一般状况皮肤、粘膜皮肤、粘膜淋巴结淋巴结头颅头颅眼眼耳耳鼻鼻口口颈部颈部胸部胸部肺脏肺脏视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊心脏心脏视诊心前区隆起，心尖搏动（位置、范视诊心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。围、强度），异常的搏动。触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤及触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。心包磨擦感。叩诊浊音界叩诊浊音界听诊听诊右侧右侧((cm)cm)肋间左侧肋间左侧((cm)cm)ⅡⅡⅢⅢⅣⅣⅤⅤ左锁骨中线距前正中线厘米左锁骨中线距前正中线厘米腹部腹部视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊肛门肛门外生殖器外生殖器脊柱与四肢脊柱与四肢神经系统神经系统实验室检查实验室检查摘摘要要拟诊讨论拟诊讨论诊疗计划初步诊断1.××××1.主要疾病2.××××2.次要疾病3.××××3.他科疾病住院医师/实习医师签名住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。基本要求•内容真实•格式用语规范•项目全面字迹清晰主诉：为患者最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。现病史：记述患者疾病的发生、发展及演变。包括•病因/诱因及起病•主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素•病情发展及演变：主症的变化/新...
