医 院 病 历 书写规范 1 2 根 据 原 卫 生 部 《 病 历 书 写 基 本 规 范 》 、《 电子病 历 基 本 规 范 》 、《 医疗 事故处理条例》 、《 医疗机构病 历 管理规 定》 和 xx 省卫 生 厅《 病 历 书 写 规 范 》 ， 制定我院《 病 历 书 写 基 本 规 范 (修改稿)》 。 病 历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据 、 图表、影像、病 理等资料的总和，包括门(急)诊病 历 、留观病 历 和住院 病 历 。 病 历 书 写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 3 动 记 录 的 行 为 。 电 子 病 历 录 入 应 当 遵 循 客 观 、真实、准确、及时、完整、规范 的 原则。 电 子 病 历 录 入 应 当 使用中文和标准医学术语。 通用的 外文缩写 和无正式中文译名的 症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。 住院病 历 中 需要手写签名的 部份应 当 使用蓝黑墨水、 碳素墨水。 门(急)诊及留观 病 历 需 要手写部份应 当 使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的 资料可以使用蓝或者 黑色油水的 圆珠笔。 病 历 书写应 当 文字工整，字迹清晰，病 历 书写及电 子 病 历 录 入 应 表述准确，语句通顺，标点正确。 电 子 医疗记 录 使用原卫生部统一规定 的 项目名称、格式和内容，不得擅自更改。 记 录 日期用阿拉伯数字，记 录 时间采用 24 小时制，(如： 2022-03-24 23:44 )。 病 历 书写者基 本 要求 ： ( 一)门(急)诊病 历 及急诊留观 病 历 由 门(急)诊接 诊医师 书写。 门 诊电 子 病 历 中的 门(急)诊病 历 记 录 以接 诊医师 录 入 确认 即 为 归 档 ，归 档 后 不得修 改。 (二 )入 院记 录 由 经 过 科 室 认 定能 够 熟 练 书写完整入 院记 录 的 住院医 师 、进 修 医师 或者主 治 医师 书写。 新 来 院的 住院医师 、进 修 医师 需在 科 室工 作 的 最 初 一段 时间内书写完整入 院记 录 ，一段 时间后 若 能 够 熟 练 书写完整 入 院记 录 ，须 经 科 室 评 定，完整入 院记 录 书写质 量 合 格后 方 可书写入 院记 录 。 (三 )电 子 病 历 系 统为...
