医 院 病 历 书写规范 1 2 根 据 原 卫 生 部 《 病 历 书 写 基 本 规 范 》 、《 电子病 历 基 本 规 范 》 、《 医疗 事故处理条例》 、《 医疗机构病 历 管理规 定》 和 xx 省卫 生 厅《 病 历 书 写 规 范 》 ， 制定我院《 病 历 书 写 基 本 规 范 (修改稿)》
病 历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据 、 图表、影像、病 理等资料的总和，包括门(急)诊病 历 、留观病 历 和住院 病 历
病 历 书 写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 3 动 记 录 的 行 为
电 子 病 历 录 入 应 当 遵 循 客 观 、真实、准确、及时、完整、规范 的 原则
电 子 病 历 录 入 应 当 使用中文和标准医学术语
通用的 外文缩写 和无正式中文译名的 症状、体征、疾病 名称等可以使用外文
住院病 历 中 需要手写签名的 部份应 当 使用蓝黑墨水、 碳素墨水
门(急)诊及留观 病 历 需 要手写部份应 当 使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的 资料可以使用蓝或者 黑色油水的 圆珠笔
病 历 书写应 当 文字工整，字迹清晰，病 历 书写及电 子 病 历 录 入 应 表述准确，语句通顺，标点正确
电 子 医疗记 录 使用原卫生部统一规定 的 项目名称、格式和内容，不得擅自更改
记 录 日期用阿拉伯数字，记 录 时间采用 24 小时制，(如： 2022-03-24 23:44 )
病 历 书写者基 本 要求 ： ( 一)门(急)诊病 历 及急诊留观 病 历 由 门(急)诊接 诊医师 书写
门 诊电 子 病 历 中的 门(急)诊病 历 记 录 以接 诊医师 录 入 确认 即 为 归 档 ，归 档 后 不得修 改
