医保智能审核系统方案

学习参考一、医保智能审核系统1、系统功能模块序号项目及技术要求1.医保智能审核1.1医保规则（系统内部分规则）1.1.1自入院开始只有检杳无治疗连续天数1.1.2在院期间与其他住院记录在院期间日期重叠1.1.3限儿童使用约品1.1.4限性别使用约品1.1.5药品限制特性项目1.1.6药品限病种使用1.1.7项目加收1.1.8诊疗时间不合理1.1.9临床联合用药禁忌1.1.10 药品使用种类过多1.1.11 诊疗使用超出病种范围1.1.12 统筹支持比例过咼1.1.13 病种限药品使用（范围指定）1.1.14 药品限新生儿支付管理1.1.15 药品限中医医师支付管理1.1.16 药品限医院级别支付管理1.1.17 住院物理治疗项目疗程限制学习参考1.1.18限;儿童使用项目1.1.19限性别使用项目1.1.20临床用约儿童禁忌1.1.21同一人月结算次数1.1.22医嘱和费用明细数量不对照1.1.23限工伤1.1.24限生育1.1.25限急救约品1.1.26限项目合理时间范围1.1.27单病种费用超标1.1.28大额单病种费用超标1.1.29限离休1.1.30限住院1.1.31限制出院带药1.1.32★审核库规则大于等于 120 条以上,系统可以根据院方需求自定义添加,定制,匹配日照现有两套运行系统并现场演示规则库1.2事前审核1.2.1★事刖审核监控系统的主要功能是在医生通过 HIS 系统为患者开具处方或开立医嘱时,对处方（医嘱）中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示,—曰出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常,系统将实时发出警示，减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违规诊疗行为,这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高学习参考了医院医保部门对医保处方的审核工作效率。1.3事中审核1.3.1★医院医保科通过部署事中审核分析系统,可将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方（医嘱）数据进行智能审核分析,并通过分析结果,为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处方分析报告,从而更好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用，使得医院开具诊疗单和药方单满足合理、合法、合规,达到医保中心对合理诊疗的监管要求。1.4事后追溯统计系统1.4.1★根据事前,事中审核处理结果进行统计、查询。全息多维度查询信息。为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。如：本月内一科限工伤用药违规 300 例,限儿童用药违规 200 例。本月内一科张医生限儿童用药违规 3 例。违规病人详细信息，违规具体药物,违规金额,与医保科交流过程及处理结果等信息。1.5审核规则维护1.5.1用户可对监控规则、监控规则...